高血压急症的处理

急诊高血压的规范化处理中山大学孙逸仙纪念医院周天恩分类高血压危象高血压急症高血压亚急症定义高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP180／120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害。高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。靶器官损害？靶器官损害1.脑血管意外：包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。2.高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐，甚至出现神经精神症状。3.充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部啰音。4.急性冠脉综合症：胸痛、胸闷；ECG缺血表现；心肌损害标志物阳性。5.急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失。6.先兆子痫和子痫：妊高征患者发生抽搐及昏迷或其先兆。7.进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、血肌酐和尿素氮升高。8.眼底改变：视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜出血和渗出靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现非靶器官损害自主神经功能紊乱症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频；心率增快，可110次／min。其他：部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。关于诊断的几点特别说明1.在临床上，若患者收缩压≥220mmHg和／或舒张压≥140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症；2.对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；3.某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，在就诊时血压未达到诊断标准，但检查明确提示已经并发急性靶器官损害者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。发病机制交感神经张力亢进短期内血压急剧升高内皮受损，小动脉纤维素样坏死血管活性物质进一步释放各种应激心、脑、肾等重要脏器缺血和功能损伤恶性循环诱因血压异常升高常见原因•既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药）•急性尿潴留•急慢性疼痛•嗜铬细胞瘤•肾功能不全•服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命)•情绪波动、惊恐发作•服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂)病史询问体格检查实验室检查临床评估判断有无靶器官损害及危险程度评估临床评估•脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。基础血压值•血压缓慢升高和／或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。急性血压升高的速度和持续时间•肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。影响短期预后的脏器受损的表现危险程度评估治疗治疗原则：1.及早准确评估病情风险2.严格的血压控制节奏和目标①高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。②高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、数天内逐渐控制血压。3.重视急性期的后续管理高血压亚急症的治疗1.休息2.动态监测血压3.应以口服稳定降压药物为主。避免静脉用药或口服快速降压药。(避免使用心痛定）4.对于严重高血压的患者需要就诊于专科医生，以查明病因和优化治疗。高血压急症的治疗1.迅速降低血压•静脉给药2.控制性降压•注意调整降压幅度3.合理选择降压药•快速、平稳、短效、安全治疗原则降压目标第一目标•30～60min内将血压降低到一个安全水平；•除特殊情况外(缺血性脑卒中、主动脉夹层)，建议第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25％。第二目标•在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药；•后续的2～6h内将血压降至约160／100～110mmHg。第三目标•若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。•对于多数高血压急症，通常需持续静脉使用降压药物1•个体化、小剂量开始、依据目标调整降压2•保护靶器官3降压药物选用原则硝普钠药理特点：•直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉•降压作用极强•静滴后立即起效，静滴停止后作用可维持1～10min•体内代谢产物为氰化物用法：•开始剂量为0．5ug／(kg·min)，根据疗效逐渐以0.5ug／(kg·min)递增，通常维持剂量3ug／(kg·min)，极量10ug／(kg·min)，如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药护理要点及注意事项：•连续用药不超过3天：:氰化物中毒•不可与其它药物配伍，注需避光，配置后6小时内使用•加强监测，避免血压过度下降，停药时应逐渐减量，防止反跳适应症：严重的高血压急症，尤其是主动脉夹层禁忌症：代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)慎用：1.小儿、孕妇(缺乏人体研究)2.高血压脑病及脑卒中（减少脑血流灌注，增加颅内压）3.心梗早期（可引起严重的冠脉窃血）4.甲状腺功能不全者(代谢产物硫氰酸盐抑制碘摄取)5.肺功能不全(可加重低氧血症)6.肾功能不全患者应用本药超过48～72小时，需每日监测氰化物浓度，不超过3umol/ml；硝普钠硝酸甘油药理特点：•主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用•静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失•降压效果较强用法：•开始时以5～lOug／min速率静滴，然后以每3～5min增加5～lOug／min的速率达到满意疗效，极量通常为100ug／min，合并肺水肿者极量可至200ug／min护理要点及注意事项：•常见不良反应包括头痛、眩晕、皮肤潮红等•使用剂量200ug／min，发生低血压的危险性明显增加•需密切监测血压，连续给药易致耐药，故需留有给药空白期适应症：主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症，并不常规用于其他高血压急症。禁忌症：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤慎用：可加重通气一灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此合并有肺部疾病时应慎用；硝酸甘油酚妥拉明(立其丁）药理特点：•а-肾上腺素受体阻滞剂•可引起反射性交感神经兴奋，导致心率加快•不增加颅内压用法：•通常从小剂量开始，一次5～lOmg静脉注射，20～30min后可按需要重复给药，或予0.5～lmg／min静脉滴注护理要点及注意事项：•可出现头痛、心动过速、颜面潮红，甚至严重的体位性低血压•适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心力衰竭•严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全、胃十二指肠溃疡及急性冠脉综合征患者禁用。乌拉地尔（亚宁定）药理特点：•有外周а-受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用•降压平稳而迅速，不会引起反射性交感神经兴奋所致心率加快•不增加颅内压用法：•可12.5mg稀释后静注，通常5min内起效，lO～15min后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至25mg静注，•也可静脉泵连续输注，乌拉地尔lOOmg稀释至50ml(静脉滴注最大药物浓度为4mg／m1)，推荐初始速度为2mg／min护理要点及注意事项：•不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状•暂不提倡与ACEI类药物合用•静脉给药时患者应取卧位，注意体位性低血压，疗程一般不超过7天适应症：适用于大多数高血压急症(多数高血压急症发作时均存在不同程度交感神经亢进)，对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。禁忌症：为主动脉峡部狭窄或动静脉分流(血流动力学无效的透析分流除外)乌拉地尔（亚宁定）尼卡地平(佩尔地平）药理特点：•强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，降压效果与硝普钠近似•主要扩张中小动脉，具有高度血管选择性(椎动脉、冠状动脉和末梢小动脉),无明显负性肌力作用，对静脉的作用很小•半衰期居中，静脉注射5～lOmin起效，持续1～4小时用法：•开始时从0.5ug／(kg·min)静脉滴注，逐步增加剂量将血压降至目标水平，一般剂量为0.5-6ug／(kg·min)，作用持续时间可至停药后的30～60min。一旦血压控制后，可改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。护理要点及注意事项：•降压平稳，停药后不易出现反跳，无明显耐药性•不良反应可有头痛、乏力、颜面潮红、心悸、转氨酶升高等•不影响肺部的气体交换•具有中度利尿作用尼卡地平(佩尔地平）适应症：适用于高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者、冠脉供血不足或二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者。禁忌症：禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者。尼莫地平（尼莫同）药理特点：•二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂•解除脑动脉血管痉挛作用更强，可通过血脑屏障，但降压作用较弱用法：•一般100ml维持24小时。护理要点及注意事项：•多用于合并脑血管疾病(如有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血)患者。•严重肝功能损害及脑水肿或颅内压明显升高者禁用。地尔硫卓（合贝爽）药理特点：•非二氢毗啶类钙离子通道拮抗剂•舒张血管平滑肌，降低周围血管阻力，可改善冠状动脉血流•降低窦房结、房室结自律性及传导性，控制快速性室上性心律失常用法：•通常以每小时5～15ug／(kg·min)速率静滴，根据血压变化调整速率护理要点及注意事项：•其不良反应有心动过缓、浮肿、头痛、皮疹等•由于对心脏有抑制作用，不宜长期静脉用药•主要用于高血压危象或急性冠脉综合征•病窦、II度以上房室传导阻滞、严重充血性心力衰竭患者禁用其它降压药拉贝洛尔1.选择性拮抗α1及非选择性拮抗β受体2.起效较迅速(5～lOmin)，降压作用温和，持续时间较长(8～12h)3.降低外周血管阻力，但不影响心脑灌注，可用于高血压脑病及脑卒中4.可用于妊娠高血压5.对于重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、高度房室传导阻滞、窦性心动过缓的患者应慎用或禁用艾司洛尔1.极短效的选择性β1受体阻滞剂2.静脉注射后即刻产生受体阻滞作用，5min后大最大效应，单次注射持续时间为10～30min。3.主要通过红细胞胞质中的酯酶代谢，不影响肝肾功能4.适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。5.支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、II～III度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用。其它降压药利尿剂1.降压机理主要是促进水和电解质排泄和扩张血管2.利尿剂联合其它短效降压药极易导致低血压，因此不常规应用利尿剂处理高血压急症3.其静脉给药建议用于存在继发充血或容量超负荷的急性心力衰竭和肾功能衰竭患者4.在急性心力衰竭中使用袢利尿剂，初始剂量建议注射呋塞米20～40mg5.呋塞米总剂量应保持在第一个6小时内lOOmg，第一个24小时内240mg其它降压药降压药物的选择疾病种类降压药物选择急性主动脉夹层单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔高血压脑病乌拉地尔、拉贝洛尔(此两者不增加颅压)脑血管意外脑出血选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等；脑梗塞选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿剂急性冠脉综合征硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平子痫和先兆子痫拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔围手术期高血压急症艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等肾功能衰竭尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等急进型或恶性高血压硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔嗜铬细胞瘤乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、菲诺多泮降压要求1.保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降至100-120mmHg,心率控制在60～80次／min。2.选择硝普钠或尼卡地平，并联合应用β-受体阻滞剂，且β-受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用。3.主动脉大分支阻塞患者，因降压后使缺血加重，不宜过度降压。急性主动脉夹层急性缺血性脑卒中降压要求1.当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg；或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或收缩压≥185mmHg或舒张压≥1lOmmHg，准备血管内溶栓者，才考虑降压。2.建议使用微