高血压急症的血压管理

高血压急症的血压管理广州中山大学附属第三医院急诊科张永标E-mail:[e-mail]23目录概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理4目录概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理5概述我国高血压患者人数已超过3.3亿，已成为我国最重要的心血管疾病危险因素之一据国外数据统计,高血压急症发生率为1~2%在我国高血压患者中,约5%可发生高血压急症我国高血压患病率调查结果*我国四次高血压普查结果2010中国CDC研究结果6定义•高血压急症–指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴进行性靶器官损害的表现–包括高血压脑病、脑卒中、ACS、急性左心衰、主动脉夹层等•高血压亚急症–指血压显著升高但不伴靶器官损害的表现–包括应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要7目录概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理8靶器官损害临床表现•脑卒中–颅内高压症候群–脑膜刺激征–定位症状/体征•高血压脑病–剧烈头痛、恶心及呕吐–有些患者出现神经精神症状•先兆子痫和子痫–妊高征基础–头痛、头晕、视物模糊•眼底改变–眼底检查出现视乳头水肿–视网膜出血和渗出•充血性心力衰竭–发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等•急性冠脉综合征–急性起病的胸痛、胸闷–ECG有典型的缺血表现–心肌损害标志物阳性•急性主动脉夹层–无ECG改变的撕裂样胸痛–伴有周围脉搏的消失•进行性肾功能不全–少尿、无尿、蛋白尿、管型–Cr和BUN升高9非靶器官损害临床表现•植物神经功能紊乱–面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。HR增快，可＞110次/min。•其他–部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。应视为高血压急症情况：1.SBP≥220mmHg和/或DBP≥140mmHg，无论有无靶器官损害2.有靶器官损害，即使血压仅为中度升高3.妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者，因危害极大，即使血压轻度升高10目录概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理11临床评估的目的临床评估确定血压水平及危险程度判断血压异常升高原因寻找有无靶器官损害临床情况鉴别高血压急症和高血压亚急症12询问病史•有无高血压病史、药物治疗情况、血压控制情况•有无引起血压急性升高的诱因•通过特异性症状判定有无潜在的靶器官损伤—胸痛（ACS，主动脉夹层）—胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）—呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）—神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压脑病）—少尿或无尿（肾功能损伤）13血压异常升高常见原因•停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）•急性尿潴留•急慢性疼痛•急性感染•肾功能不全•服用拟交感性毒品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）•惊恐发作•服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDs，激素）14体格检查•准确测量血压•仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度•评估有无继发性高血压及其他情况—测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉夹层—眼底镜检查（临床上易遗漏）鉴别高血压急症及亚急症—心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、S2亢进或舒张期奔马律等；—神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等15实验室检查•常规检查–血常规–尿常规–ECG和血生化（电解质、肝肾功能）•选择检查–胸片–心肌损伤标记物–脑钠肽（BNP或NT-proBNP）–血气分析•必要时检查–超声心动图–CT、MRI16危险程度评估•基础血压值—了解基础血压可反映血压急性升高的程度，能更好地评估脏器损害存在的风险•急性血压升高的速度和持续时间—血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重•影响短期预后的脏器受损表现—肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等17目录概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理18基本原则•平稳降压—确定降压目标，选择合适的降压药物，将血压逐渐降至目标水平•保护靶器官—积极处理靶器官损害，避免进行性恶化，降低病死率1920高血压急症降压目标1h内MAP迅速下降≤降压前25%（主动脉夹层例外）后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg以后24~48h逐步降低血压达到正常水平第一目标第二目标第三目标21高血压急症降压目标疾病种类降压目标脑卒中出血性脑卒中自发性脑出血没有明确的降压目标，一般建议维持SBP≤180mmHg和(或)MAP130mmHg，可根据患者个体差异区别对待蛛网膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血缺血性脑卒中降压标准：SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg；或伴严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg准备血管内溶栓者急性心力衰竭1h内将血压降至正常范围，SBP应保持≥90mmHg或下降10％～15％急性冠状动脉综合征无ST段抬高：①非糖尿病患者，降压目标为140/90mmHg；②糖尿病或慢性肾功能不全患者，降压目标为130/80mmHg主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~80次/min高血压脑病160~180mmHg，给药开始1h内将DBP降低20％~25％不能大于50％子痫SBP应控制在140~160mmHg，DBP90~105mmHg22高血压急症静脉降压药物推荐疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔/艾司洛尔+硝酸甘油高血压脑病乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平+艾司洛尔、硝普钠+艾司洛尔/美托洛尔先兆子痫、子痫拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔（注意避免长期使用β-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）急性肾衰竭非诺多泮、尼卡地平急性出血性脑卒中拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂急性缺血性脑卒中尼卡地平、乌拉地尔急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、利尿剂急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明23高血压急症静脉注射常用药物药物剂量起效维持适应症禁忌症硝普钠0.25~10μg/kg.min即刻1~2min大多数高血压急症，尤其是合并心衰①高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血②恶性高血压、高血压伴严重肝、肾功能损害③甲减、孕妇慎用或禁用硝酸甘油5~100μg/min2~5min5~10min合并急性心衰、ACS者颅内高压、青光眼禁用尼卡地平5~15mg/h5~10min1~4h多数高血压急症、急性高血压伴基底动脉供血不足、二尖瓣关闭不全及末梢阻力和PAWP中度升高的低心输出量患者AMI、急性心肌炎、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄、颅内高压或脑水肿慎用或禁用地尔硫卓10mg或5~15μg/kg.min消除半衰期1.9h静滴5~6h达稳态浓度高血压、冠心病并发哮喘、肥厚性心肌病、流出道狭窄病窦、Ⅱ或Ⅲ度AVB（安置起搏器者除外）、心衰、SBP＜90mmHg、AMI24药物剂量起效维持适应症禁忌症乌拉地尔10~50mg5min4~6h大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病、急性左心衰、主动脉夹层患者主动脉狭部狭窄、动静脉分流禁用酚妥拉明5~15mg1~2min10~30min嗜铬细胞瘤严重动脉硬化及肾功能不全、ACS、PU禁用拉贝洛尔2mg/min，逐渐调整剂量2~5min2~4h除急性心衰外大多数高血压急症急性心衰、哮喘、心脏传导阻滞慎用或禁用艾司洛尔250~500μg/kg.min负荷量后50~100μg/kg.min1~2min10~20min大多数高血压急症急性心衰、哮喘、心脏传导阻滞慎用或禁用25高血压急症降压治疗注意事项•结合指南但应个体化•降压治疗以半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药(如硝苯地平)•降压治疗与靶器官损害治疗并重•疑脑卒中者，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议急诊降压处理26疑似高血压急症治疗原则疑似商血压急症患者处理流程未能对高血压急症或高血压亚急症做出明确诊断时，应遵从疑似高血压急症患者的诊治流程27高血压亚急症治疗原则血压升高对短期预后无明显影响，骤然降压可导致严重的神经系统并发症，影响预后在寻找并处理相关诱因的前提下给予口服降压药，在数周内将血压逐渐控制急诊治疗时避免静脉用药或口服快速降压药物28目录概述与定义临床表现临床评估治疗原则常见高血压急症的血压管理29急性主动脉夹层的血压管理降压原则保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，以赢得手术或介入时机，并预防夹层破裂及其他并发症。降压目标—30min内将SBP降至100mmHg(90~110mmHg)，HR控制在60~75次/min。—若患者不能耐受上述治疗或有心、脑、肾缺血情况，应尽量维持BP＜120/80mmHg30急性主动脉夹层的血压管理—选择可降低外周阻力和降低HR的降压药物URA或/和β-RB，CCB+β-RB，硝普钠+β-RB—URA起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官注，且无冠脉窃血等不良反应—硝普钠不应作为首选，必须在先用β-RB后无效时，再联合应用硝普钠，单用后者将会加重动脉内膜撕裂；剂量不应该超过2μg/kg.min以防氰化物中毒药物选择31急性主动脉夹层应用URA的剂量推荐10min后BP≥140/90mmHgBP140/90mmHgBP140/90mmHg亚宁定100~400μg/minIVDRIP维持亚宁定100~400μg/minIVDRIP维持每2minIV亚宁定25mg累计静推剂量100mg亚宁定400~1000μg/min泵入亚宁定12.5~25mg5min内IV先推后泵法直推间稳法BP140/90mmHgBP120/80mmHg第一步第二步32急性缺血性脑卒中的血压管理降压目标血压升高为反射现象，可以增加脑灌注压，因此一般不予降压治疗。存在下列情况则需降压治疗—SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg者—伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者—SBP≥185mmHg或DBP≥110mmHg，准备溶栓治疗者—血压维持在略高于发病前水平。—需要溶栓者，在溶栓前血压应该维持在185/110mmHg以内，以防血压过高引起出血可能。降压原则33急性缺血性脑卒中的血压管理—以利尿剂为基础，尼卡地平、乌拉地尔—舌下含服硝苯地平或肌注利血平可引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁用—β-RB可使脑血流量降低，急性期不宜用药物选择34急性出血性脑卒中的血压管理1.MorgensternLB,etal.Stroke.2010Sep;41(9):2108-291.2.JohnsonW,etal.CardiolClin.2012;30(4):533-543.2010年AHA/ASA自发性脑出血指南的降压推荐1血压监测（5min/次）持续静脉降压药物（目标：未说明）SBP200mmHg或MAP150mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg持续或间断静脉降压药物(保持CPP≥60mmHg)（目标：未说明）颅内压监测伴ICP升高持续或间断静脉降压药物(目标：BP160/90mmHg或MAP110mmHg)血压监测（15min/次）无ICP升高SBP150~220mmHg快速降压(目标：SBP140mmHg)可能更安全35急性出血性脑卒中的血压管理2010年中国急诊高血