高血压急症的诊治及健康教育

高血压急症的诊治及健康教育前言高血压急症是一种危及生命的紧急状态。根据文献报道，高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年，且在发展中国家更为常见。目前我国有高血压患者1.6亿，其中，约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症。高血压急症发病急、预后差，如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%，因而具有严重的危害性。定义和分类高血压急症1、指血压严重升高BP180/120mmHg2、伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害高血压危象——高血压急症和亚急症说明：1、靶器官损害是区别高血压急症与高血压亚急症的关键2、血压的高低并不完全代表患者的危害程度3、在判断是否属于高血压急症时、血压升高的幅度比其绝对值更为重要。临床表现短时间内血压急剧升高收缩压180mmHg舒张压120mmHg伴随症状头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急视物模糊高血压急症非靶器官损害临床症状自主神经功能紊乱症状：脸色发白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率曾快可＞110次/min。其他：部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。说明：1、在临床上，若患者收缩压≥220mmhg和或舒张压≥140mmhg，则无论有无症状亦视为高血压急症。2、对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压升高可能并不显著；3、某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害，未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到收缩压≥210－240mmHg和或舒张压≥120－130mmHg，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。高血压急症靶器官损害临床表现脑卒中充血性心力衰竭颅内高压症候群发绀、呼吸困难、肺部罗音等脑膜刺激征心脏扩大定位症状/体征急性冠脉综合症高血压脑病急性起病的胸闷、胸痛剧烈头痛、恶心及呕吐ECG有典型的缺血表现有些患者出现神经精神症状心肌损害标志物阳性先兆子痫和子痫急性主动脉夹层妊高症基础无心电图改变的撕裂样胸痛头痛、头晕、视物模糊伴有周围脉搏的消失眼底改变进行性肾功能不全眼底检查出现视乳头水肿少尿、无尿、蛋白尿、管型视网膜出血和渗出血肌酐和尿素氮升高病史高血压药物治疗及血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损害胸痛（心肌缺血或心肌梗死、主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心力衰竭）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压脑病）体格检查准确测量血压，必要时测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层。仔细检查眼底、心血管系统和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。1、眼底镜检查便于鉴别高血压急症及高血压亚急症2、心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、肺部罗音，第二心音亢进3、神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等常规检查血常规、尿常规血生化（电解质、肾功能）心电图依病情选择胸片心肌损伤标志物脑钠肽血气分析必要时超声心动图CT、MRI病情评估针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三个方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。急性血压升高的程度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视物模糊、抽搐及神经系统功能障碍等。治疗基本原则及时准确评估病情风险血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予降压药治疗，以期将血压逐渐控制。急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害休息、监测血压口服、稳定降压药不用药而血压自行下降的情况骤然降压可导致严重的神经系统并发症脏器缺血高血压急症的治疗原则目的迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害早期进行评估做出危险分层制定个体化的血压控制目标和用药方案高血压急症的治疗原则迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）血压监测情况允许，急早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度。高血压急症的治疗原则合理降压——选择药物起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应少心率、心输出量及脑血流影响小高血压急症的降压目标降压治疗第一目标：30-60min降至安全水平依据：基础血压水平,合并的靶器官损害程度目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死高血压急症的降压目标特殊情况（缺血性脑卒中和主动脉夹层）例外降压治疗第二目标：在达到第一目后，应放慢降压速度。加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度。在后续的2-6小时内将血压降至160/100-110mmHg。降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压至正常水平。合并靶器官损害的高血压急症的降压目标疾病种类降压目标出血性脑卒中脑卒中缺血性脑卒中脑出血1、积极降压SBP200mmHg，MAP150mmHg，2、适度降压SBP180mmHg，或MAP130mmHg，视颅压是否高适度降压，维持脑灌注压60-80mmHg。蛛网膜下腔出血推荐短效，能维持静脉滴注的药物降压标准1、SBP220mmHg,DBP120mmHg.伴严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等，SBP185mmHg或DBP110mmHg准备血管内溶栓者急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对容量负荷重者可合并利用利尿剂恶性高血压在数日内将血压降至160/100mmHg，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平。主动脉夹层迅速将收缩压降至100mmHg，心率60-80次/分子痫SBP控制在140-160mmHg，DBP控制在90-105mmHg。老年收缩期高血压的降压目标收缩压140-150mmHg，舒张压90mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的好处。高血压急症的治疗注意事项1、迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因。2、静脉外给药起效慢且不易调整，通常需静脉给药。3、避免口服或舌下含服硝苯地平。4、加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等静脉降压药物治疗——药物选用原则对于多数高血压急症，通常需持续静脉使用降压药物。遵循个体化、小剂量开始、依据目标调整降压的原则。有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。静脉降压药物治疗——合理选择降压药物•根据高血压急症不同类型选出疗效最佳、不良反应最小的降压药，将血压降至安全水平。具体的药物选择包括：依据临床情况、下列药物的单独或联合使用。•1、急性主动脉夹层可单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔。•2、高血压脑病选用乌拉地尔、拉贝洛尔（此两者不增加颅内压）尼卡地平。•3、脑血管意外中，急性出血性脑卒中选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔人、利尿剂，急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔，乌拉地尔。静脉降压药物治疗——合理选择降压药物•4、急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、利尿剂。•5、急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平。•6、子痫和先兆子痫拉贝洛尔或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期使用β-受体阻滞剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。•7、围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平。•8、肾功能衰竭选用尼卡地平、拉贝洛尔。高血压急症的治疗药物----血管扩张剂硝普钠直接扩张静脉和动脉，尤其是扩张冠状动脉。时效：起效：立即发挥降压作用。消失：停药后仅维持3-5/min用法：维持时间尽可能缩短，剂量不应该超过2ug/kg/min适应症：由于硝普钠可能增加颅内压，导致冠状动脉窃血现象、在肝肾功能不全时易导致氰化物蓄积等不良反应。所以只有当其他药物不适用时，其次是在特殊临床情况下的肝肾功能正常患者才能使用。应用注意事项：滴注需避光，配置后4小时内使用，小儿、孕妇、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用。硝酸甘油主要扩张周围静脉和冠状动脉时效：起效：静脉滴注2-5/min消失：停药后5-10/min强度：呈剂量相关性用法：5-10ug/min静脉滴注3-5min增加5-10ug/min极量为100ug/min，合并肺水肿者可达200ug/min适应症：合并急性肺水肿和急性冠脉综合症的高血压急症禁忌症：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血和头颅外伤等患者禁用。不良反应：头痛、眩晕、皮肤潮红等ug高血压急症的治疗药物----周围a受体阻滞剂药名心脑作用起效使用剂量禁忌症注意事项乌拉地尔不引起反射性心动过缓中枢血压调节5min内起效初始速度为2mg/min主动脉峡部狭窄或动静脉分流酚妥拉明静注后1-2min内起效持续10-30min5-10mg/次静脉注射，20-30min后可按需要重复给药，或与0.5-1mg/min静脉滴注体位性低血压高血压急症的治疗药物----β受体阻滞剂拉贝洛尔兼有α受体阻滞作用的β阻滞剂，5-10min起效，持续3-6h开始缓慢静脉注射50mg、以后可以每隔15min重复注射，总剂量不超过300mg，也可以0.5-2mg/kg/min静脉注射。主要用于妊娠和肾衰竭时高血压急症。不良反应有头晕、直立性低血压、传导阻滞。高血压急症的治疗药物——钙拮抗剂药名心脑剂量利尿起效使用剂量禁忌症注意事项尼卡地平无明显负性肌力作用中度5-10min持续1-4小时0.5ug/kg/min静脉滴注逐步增加剂量到6ug/kg/min重度主动脉狭窄颅内出血口服治疗应在静脉给药停止前1小时开始以便保持序贯治疗的连续性尼莫地平用于脑血管痉挛地尔硫卓负性心率作用改善冠脉血供5-15ug/kg/min病态窦房结综合征Ⅱ°以上房室传导阻滞心动过缓、浮肿、头痛、皮疹高血压急症的治疗药物-其他利尿剂促进水电解质排泄和扩张血管用于急性心力衰竭患者或肾功能衰竭患者剂量初始剂量建议注射呋塞米20-40mg（托拉塞米10-20mg）但呋塞米总剂量应保持在第一个6小时内100mg,第24小时内240mg.高剂量的利尿剂使用可能导致低血压、低钾血症、电解质紊乱。中枢性降压药中枢α2受体激动剂适用于除脑血管意外、急性冠状动脉综合征的患者。缓慢静脉注射后10min内产生降压作用，30-60min达到高峰，持续3-7h。常用剂量为0.15mg缓慢静脉注射或肌肉注射，24小时总量不宜超过0.75mg常见高血压急症的处理原则——急性主动脉夹层主动脉腔内的血液透过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。降压原则：保证脏器足够灌注，30min收缩压降至100-120mmHg（理想血压100mmHg）。心率60-80次/min。降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉滴注，联合应用β受体阻滞剂（艾司洛尔）缺血性脑卒中一般不予降压治疗降压治疗当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg.或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层、高血压脑病。或SBP185mmHg或DBP110mmHg准备血管内溶栓者。药物选择微泵注射乌拉地尔、拉贝洛尔或硝普钠急性期颅内压升高者谨慎使用降压药，治疗上以利尿剂为基础。舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁止使用出血性脑卒中目的：在保证脑组织灌注的基础上避免再次出血。需降压治疗1、SBP200mmHg，MAP150mmHg。2、如果SBP180mmHg，或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的