高血压急诊

急诊高血压的临床内科心血管中心张宏伟2025年，全球高血压患者人数将超过15亿PatriciaMKearney,MeganWhelton,KristiReynolds,etal.Lancet2005;365:217–23.•2000年，全球约有26.4%的成年人为高血压患者•2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者注：高血压定义为收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，或使用降压药物。中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查华北27%(1.2)4我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%)急诊高血压现状高血压急症是常见的临床现象，是一种危及生命的紧急状态。根据文献报道，高血压急症的发病率约为l～2／百万患者/年，且在发展中国家更为常见。目前我国有高血压患者约1．6亿，其中，约1%～2%的高血压患者会发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差，如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%，因而具有严重的危害性。定义急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症(Hypertensiveemergencies)、高血压亚急症(Hypertensiveurgency)高血压危象(Hypertensioncrisis)。其中高血压危象包括高血压急症及亚急症高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP180／120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。注意高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象。需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。需要提出的是，目前国内外尚存在一些其他高血压急症的相关术语如高血压脑病、恶性高血压等，其实质均属于高血压急症范畴。高血压脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿所致的临床综合征。恶性高血压：指动脉血压严重升高(舒张压通常140mmHg，但不是必须)，伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和／或视乳头水肿。如无视乳头水肿的表现，则称为急进型高血压。发病机制各种诱因如应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等)、神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下使交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾素、血管紧张素II等)释放增加，诱发短期内血压急剧升高。同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如自细胞介素一6)的产生，形成病理性恶性循环。临床表现评估风险高血压危象的治疗原则基本原则1)及早准确评估病情风险2)高血压急症：快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。3)高血压亚急症：密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。降压目标降压治疗第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60min内将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。除特殊情况外(缺血性脑卒中、主动脉夹层)，建议第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。一般掌握在近期血压升高值的2／3左右。在紧急降压治疗时，需要充分认识到血压的自身调节的关键性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和／或梗死。降压治疗第二目标：在达到第。目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第_目标。建议在后续的2～6h内将血压降至约160／100～110mmHgEu]，根据患者的具体病情适当调整。降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平。高血压急症病降压目标高血压急症的六大类降压药物1.利尿剂2.α受体阻滞剂3.α+β受体阻滞剂4.CCB5.血管扩张剂6.ACEI、ARB1.利尿剂：速尿●襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。●iv、m：2-5分钟起效，30分钟-1.5小时达峰，2-3小时消失。●20-40mg/次，最大160mg。●注意：增加洋地黄毒性，增加心得安与血清蛋白的结合；肾功能不良、双肾灌注明显下降及双肾动脉狭窄、与ACEI合用引起可逆性肾衰；老年人(盐敏感)气候炎热时过量易诱发低血钾或失钠→BP↓↓。2.作用于α受体的降压药物(1)作用于中枢交感抑制剂：盐酸可乐啶●具有中枢α2受体激动及非选择性咪唑啉Ⅱ受体激动作用。●iv，2分钟起效，30分钟-2小时达峰，坐位明显低于卧位，心率增快明显(由60→75bpm，用药前80→60bpm)。2-6小时内心率明显减慢。●0.15-0.3mg/次(平均0.26mg)，不能静滴。●嗜铬细胞瘤、冠心病慎用。(2)周围α受体阻滞剂①酚妥拉明(瑞吉丁)●非选择性α1α2受体阻滞剂。●静脉注射(一次性)：5mg，2小时后BP197/126→176/110mmHg(n=54)，持续2-4小时，或静脉滴注：10mg+250ml，调整滴速或静注后维持。●对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗CA→体位性低血压，伴心动过速。②盐酸乌拉地尔●外周：α1阻断，周围血管扩张。中枢：激动5-HT，A受体↓，心血管中枢的交感反馈→周围交感张力↓。●静脉推注25mg后，静脉滴注：50mg+250ml。●个体差异大，逐步加量。●治疗心衰：12.5-25mg稀释在10-20ml内，3分钟内静脉注射，以后0.4-0.6mg/分静脉点滴×3-7天。中枢神经系统乌拉地尔抑制交感神经反射心动过速脑干乌拉地尔中枢外周去甲肾上腺素释放1受体阻断血管5HT-1A受体-兴奋针剂1.高血压危象乌拉地尔(亚宁定)针剂是治疗高血压危象的一线药物。静推针剂12.5－25mg静推针剂12.5mg效果不明显血压下降亚宁定以100－400g/min的速度静脉点滴注：1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为2-8g/kg/min2.静脉推注亚宁定时最好将其25mg用20ml生理盐水稀释，静推速度宜慢。15分钟后②盐酸乌拉地尔●急性主动脉夹层：25mg+5%GS20ml静注后，100mg+5%GS500ml静滴(100-400μg/分钟)。血压110/70mmHg，心率60-70bpm，2-3周，辅以柳胺苄心定2mg/分钟。3.作用于α+β受体阻滞剂：柳胺苄心定●α1：β=1：3(v)或1：7(po)。●静脉推注25mg，20分钟后重复或静脉滴注：100mg+500ml。●严重支气管哮喘慎用，偶见一过性2型AVB。4.钙拮抗剂(1)双氢吡啶类：尼卡地平●扩张冠脉和外周血管，外周=Nif。冠脉：外周=1.24：1，心脏抑制Nif10倍。对传导无抑制。椎基底动脉，脑动脉，肾血流↑。(1)双氢吡啶类：尼卡地平2mg+10ml静脉推注及/或静脉点滴：10-30mg+250ml(14天)，0.5-6μg/kg/min。对急性心功能不全(70岁)，尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低CO患者适用。静脉点滴1ug/kg/min,调节在0.5-2ug范围。术中高血压静脉点滴2-10ug/kg/min,快速降压时10-30ug静推。AMI，急性心肌炎，左室流出道狭窄，右心功能不全忌用。(2)非双氢吡啶类：地尔硫卓扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能下降及哮喘。10-15mg+20ml静脉推注及/或静脉点滴：50mg+250ml，HR87±18→68±6bpm。房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。心衰慎用(除由于心动过速，血压↑↑引起轻度早期左心衰外)。地尔硫卓注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较NeurologicalResearch16:97-99(1994)地尔硫卓注射剂对脑灌注压变化影响较小NeurologicalResearch16:97-99(1994)对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时脑灌注压的比较口服CCB制剂二氢吡啶类：第一代：硝苯地平（缓释片、控释片）第二代：氨氯地平：5-10毫克，qd第三代：非洛地平：5—10毫克，qd-bid5.血管扩张剂：(1)硝酸脂类(异山梨醇，硝酸甘油)：直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管，小剂量降低前负荷，减少LV舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉。Isoket:10mg+50ml微泵维持，滴速5-100ug/min。即0.3-6mg/hIsoket:20mg+50ml微泵维持，滴速30-160ug/min。也可静脉推注后静脉点滴，如:静注硝酸甘油0.5mg+NS20ml静推后2-5’起效后继续用10-20mg+250ml静滴(5-100ug/min)。注意：升高颅内压;个别人体位性低血压;青光眼禁用;饮酒可加重不良反应。(2)硝普钠：亚硝酸基铁氰化钠，其中亚硝酸基可扩血管，起效快，作用时间短，停用血压即回升。扩张静脉、动脉，减轻前后负荷。2.5-5.0μg/min(10-30滴)，不断调节。肾功能不良者易积蓄，不能3天。肝功能不良者慎用。连用24-48小时后应测血氰化物浓度。6.ACEI：依那普利属于口服依那普利的前体药，直接作用，无需肝代谢，半衰期8-12小时。2.5mg静脉推注，每6小时必要时可重复一次(调整剂量)。不能静脉点滴，与酚妥拉明5mg比较，有效率高(96.3%/90.7%)。适应于：肾实质性高血压（IgA肾病、免疫性肾病）、糖尿病肾病肾功能不全(ccr30ml/min)、孤立肾慎用。孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄禁用。7.ARB：厄贝沙坦血管紧张素受体拮抗剂一般不引起干咳，耐受性好常用制剂：厄贝沙坦片：75-150毫克，qd-bid肾功能不全(ccr30ml/min)、孤立肾慎用。孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄禁用。高血压急症静脉注射用常用降压药高血压急症联合降压药物选择疾病种类适应药物脑出血α1-β+ACEI。α1-β+ACEI+速尿。α+β+α1-β+ACEI+速尿。脑血管障碍脑梗塞急性期：速尿+拉贝洛尔；速尿+地尔硫卓。慢性期：尼莫通+丹参、低右；尼卡地平+丹参、低右。高血压伴急性左心功能不全硝酸甘油+利尿剂或ACEI。尼卡地平+硝酸甘油。硝普钠+利尿剂。高血压肾衰尼卡地平+硝酸甘油或速尿。压宁定+硝酸甘油或速尿。拉贝洛尔+尼卡地平或速尿急性主动脉夹层急性(24小时内)：硝普钠+拉贝洛尔或卡托普利。尼卡地平+拉贝洛尔。尼卡地平+可乐啶。慢性(24小时后)：地尔硫卓+尼卡地平。拉贝洛尔+尼卡地平。儿茶酚胺过剩酚妥拉明+普萘洛尔或拉贝洛尔。围手术期高血压尼卡地平，硝酸甘油，拉贝洛尔。子痫尼卡地平+拉贝洛尔。注意事项密切监测血压变化，初始每半小时监测一次，稳定达标后1小时一次，以后每天3-4次（早、中、下午、晚）随