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汉川市疾控中心邓振刚二O一一年三月湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目（糖尿病患者健康管理）一、各级机构职责二、经费拨付内容三、绩效考核要点(一)卫生局疾控科(二)各级疾病预防控制中心慢病所（科）(三)乡镇卫生院/社区卫生服务中心(四)村卫生室/社区卫生服务站一、各级机构职责（一）卫生局疾控科管理工作工作流程1.卫生局疾控科管理工作1、制定下发促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作卫生局疾控科工作流程示意图•有专人分管糖尿病患者健康管理工作•制定糖尿病患者健康管理工作年度计划•制定糖尿病患者健康管理工作文件•召开糖尿病患者健康管理工作会议•开展调查研究，发现问题，解决问题•督导检查工作落实情况•总结、报告健康管理工作情况（二）各级疾控中心慢病所（科）管理工作工作流程各级疾病预防控制中心慢病所（科）1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作；3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料；5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。指导基层TextinhereTextinhere拟定年度工作计划•依据：卫生局文件、上年工作实际•提出：目标、指标•明确：工作内容、具体措施和时间进度•指导：制定实施方案•培训：专、兼职健教人•提供：相关资料•检查：落实情况•制定督导考核方案•培训调查人员•实施督导考核调查•评估督导考核结果•参见《城乡居民健康档案管理服务规范》拟定年度工作计划督导考核资料收集与整理各级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心服务对象服务内容服务流程服务要求随访服务记录表辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。糖尿病诊断标准1.糖尿病症状：–随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）–或空腹≥7.0mmol/L（126mg/dl）–或75g葡萄糖后2h≥11.1mmol/L（200mg/dl）2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。服务对象糖尿病典型症状——三多一少糖尿病的其他症状瘙痒糖尿病的高危人群糖尿病诊断标准：采用WHO1999年标准糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。服务内容人群筛查（DM诊断+高危人群管理）患者随访2型糖尿病患者管理内容患者健康检查（一）患者的发现目的–早诊断、早治疗和及早纳入管理–尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平–最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生（一）患者的发现发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。（一）患者的发现筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹8h后，晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。糖尿病高危人群界定1.有糖调节受损史*。2.年龄≥45岁。3.肥胖（BMI≥28kg/m2）*。4.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。5.妊娠糖尿病史。6.高血压（血压≥140/90mmHg）。7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯≥250mg/dL（2.75mmol/L）。8.心脑血管疾病。注：*为重点人群糖尿病前期--糖调节受损糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucoseIFG)：空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小时血糖介于7.8—11.1mmol/l之间NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/lIFGIFG+IGTWHO血糖指标图示IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量减低I-IFG：孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损I-IGT：孤立(单纯、单一)性糖耐量减低IFG＋IGT复合型糖耐量减低IGR：糖调节受损IPH：孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖（二）高危人群管理高危人群管理内容（1）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。①血糖值正常者，每年监测1次血糖。②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。（二）高危人群管理高危人群管理内容（2）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（3）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担（三）患者随访管理患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；（三）患者随访管理患者随访管理内容⑤体温超过39度；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。二周内主动随访糖尿病管理的基本原则和目标控制糖尿病，防止急性代谢并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标远期目标酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖29糖尿病的危害–转诊目的•确保患者的安全和有效治疗•最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用•尽量减轻患者的经济负担（三）患者随访管理2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。②疾病史及用药情况。③生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。（三）患者随访管理患者随访管理内容（3）进行体格检查①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI），BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意义：18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。（4）记录检查结果记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。（三）患者随访管理患者随访管理内容（5）干预①告诉患者及家属如异常情况须立即复诊②对患者进行健康教育③进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。患者随访管理内容④分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（三）患者随访管理（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（三）患者随访管理（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（三）患者的随访管理随访管理的方式与频次–随访方式①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。–随访频次对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。（四）患者的年度健康检查频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。(五)糖尿病的治疗原则(五驾马车）A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果－控制总热量－合理配餐－少量多餐－高纤维饮食－清淡饮食－不动烟酒饮食治疗•持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上•量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄•带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动糖尿病教育教育：增加糖尿病知识减少无知的代价正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”监测的内容血糖糖化血红蛋白危险因素（血压、血脂、体重、眼底等）近三个月的水平TG升高,HDL-C下降糖尿病的药物治疗口服药物治疗–促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物–双胍类–α葡萄糖苷酶抑制剂–噻唑烷二酮（TZD）胰岛素治疗糖尿病的控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.07.0非空腹4.4-8.0≤10.010.0糖化血红蛋白（%）6.56.5-7.57.5血压（mmHg）130/80130/80-140/90≥140/90体重指数（kg/m2）男性女性25242726≥27≥26胆固醇（mmol/L）4.5≥4.5≥6.0甘油三酯（mmol/L）1.51.5-2.22.2高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）1.11.1-0.90.9低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）2.62.6-3.33.3老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满