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护士长手册及护理文书（护理记录单）书写要求陈燕一、护士长手册书写要求及扣分标准一、护士长手册书写要求及扣分标准1、科务会书写要求及扣分标准：1）内容要求包括三大项内容：传达会议、科室议题；每季度一次差错事故分析）2）扣分标准：1）、四大项缺一项扣4分；2）、内容过于简单扣4分；一、护士长手册书写要求及扣分标准2、月计划周安排书写要求及扣分标准1）书写内容可包括：（1）护理质量检查:(检查或督查)基础护理、重病人护理、病人安全、晨晚间交接班、预防院感措施落实情况、急救物品、药品、抢救车管理、病历书写质量等。（2）带教方面工作落实情况（入科介绍、反馈、出科考试）。（3）组织召开科务会、业务学习、护理查房、护理病例讨论。（4）带领学习护理管理手册相关内容。（5）物品的领取、满意度调查等。（口腔）一、护士长手册书写要求及扣分标准2、月计划周安排书写要求及扣分标准1）月计划周安排书写要求：（1）不可他人代写（2）关于护理质量检查方面的计划落实情况应在护理质量检查记录中体现。一、护士长手册书写要求及扣分标准2）、月计划周安排扣分标准：（1）他人代写扣5分；（2）计划与实施不符扣3分；（3）周安排无具体管理计划扣5分。一、护士长手册书写要求及扣分标准3、业务学习书写要求1）学习内容不限（但不可从网上随便下载一篇文章），可学习本专业前沿的发展动态或与本专业相关的知识，以及在实际工作中遇到的难题的好的解决方法等。2）内容不可过于陈旧。一、护士长手册书写要求及扣分标准3、业务学习书写要求2）扣分标准、（1）记录过于简单(少于1／2篇幅)扣1分；（2）贴电子文稿扣2分（帖电子文稿摘要可以，以保持手册的美观）（3）学习内容陈旧扣2分。一、护士长手册书写要求及扣分标准4、晨会提问书写要求及扣分标准1）、晨会提问要求(1)提问内容不限，每月至少提问一次护士了解病人“十知道”内容。(2)每周提问一次。(3)提问真实。(4)同学也可以是提问对象（内容可与老师的不同）。一、护士长手册书写要求及扣分标准2）、晨会提问扣分标准（1）缺一周扣0.5分（节假日例外）（2）每月至少提问一次护士了解病人“十知道”，否则扣0.5分。一、护士长手册书写要求及扣分标准5、质量检查书写要求及扣分标准1）质量检查书写要求（1）体现护士长管理内容（包括护理管理、护理安全、基础护理、院感、健康教育、仪表等方面）（2）有相应的整改措施。（3）不可他人代写。一、护士长手册书写要求及扣分标准5、质量检查书写要求及扣分标准2）质量检查扣分标准（1）不能体现护士长管理内容（包括护理管理、护理安全、基础护理、院感健康教育等方面）扣4分（2）无整改措施扣4分；（3）他人代写扣4分；一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房要求及扣分标准1）、护理查房要求：（1）使用多媒体。（2）查房对象主要是危、重症、抢救病例、疑难、特殊病例、新开展的检查或手术、新开展的护理技术操作及教学病例等。一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房书写要求及扣分标准1）、护理查房要求：（3）教学查房是对实习、进修、轮转护士（低年资护士）进行的以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和演示。（4）查房前有目的的选择典型病例，有计划的安排查房内容，充分做好准备。一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房书写要求及扣分标准1）、护理查房要求：（5）查房时要有相关知识的系统回顾。（6）护士长及时对本次查房进行总结；督促护理计划的落实，认真做好查房的记录。一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房书写要求及扣分标准1）、护理查房要求：（7）记录时要字迹清楚、眉栏项目齐全（共七项）；（8）护理问题要在病史中有体现（病史不能过于简单）（9）要记录发言者的姓名如：张三：清除呼吸道无效----与痰液粘稠无力咳出有关。具体的护理措施：一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房书写要求及扣分标准1）、护理查房要求：（9）护理查房一月一次，并提前电话通知科护士长（每月都要通知），以便科护士长适时参加。一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房要求及扣分标准2）、护理查房扣分标准（1）字迹潦草不能辨认扣2分；贴电子文档须word形式，否则扣3分；（2）眉栏项目缺1项扣0.5分（共七项）；（3）缺相关知识回顾扣2分；一、护士长手册书写要求及扣分标准6、护理查房要求及扣分标准2）、护理查房扣分标准（4）护理问题不能在病史简介中体现扣3分；（5）缺护士长总结指导扣2分；（6）未提前电话通知科护士长或未使用多媒体的各扣2分。一、护士长手册书写要求及扣分标准7、护理病例讨论要求及扣分标准1）、护理病例讨论要求（1）讨论内容：选择在院或死亡的典型、疑难病例、重大、新开展的手术或特殊护理问题进行讨论。（2）讨论前应事先做好充分的准备，梳理出需要解决的问题。一、护士长手册书写要求及扣分标准7、护理病例讨论要求及扣分标准1）、护理病例讨论要求（3）讨论时由护士长主持，责任护士汇报病史及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题，提出需解决的问题，讨论组成员对提出的问题逐一进行分析，指出是否合理，应该吸取哪些经验教训，并提出处理意见或解决办法。（模板）一、护士长手册书写要求及扣分标准7、护理病例讨论要求及扣分标准1）、护理病例讨论要求（4）讨论结束由护士长总结。（5）讨论每月一次。（6）讨论结束做好记录，记录时要字迹清楚、眉栏项目齐全。（7）护士长跟踪检查护理措施的落实情况。一、护士长手册书写要求及扣分标准7、护理病例讨论要求及扣分标准1）、护理病例讨论扣分标准（1）眉栏缺一项扣0.5分；（2）内容过于简单扣2分；（3）缺护士长参与及总结扣2分。一、护士长手册书写要求及扣分标准8、上交时间要求及扣分标准每月10号之前上交，推迟1天扣0.5分（前1天周日除外），逐日累加扣分。一、护士长手册书写要求及扣分标准9、年计划、半年总结、年终总结1）、一计划、两总结2）、年计划书写在次年手册的元月份；半年总结、年终总结分别写在六月份和十二月份3）、扣分标准：每项分值3分；每项延迟扣2分。二、护理表格(入院护理评估单)书写要求：1、停止使用老版的跌倒、坠床评估单。2、停止使用老版的入院护理评估单，启用新版的入院护理评估单。3、新版入院护理评估单正面书写要求不变；背面书写要求（如何使用三种评估表）。二、护理表格(入院护理评估单)书写要求：•压疮高危因素评估表使用要求•低危≥21，15≤中危≤20，高危≤14；②评估频次：中危患者1次/周，高危患者2次/周，并上报科护士长；③中危以上患者应采取预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目及评估得分。Y20二、护理表格(入院护理评估单)书写要求：•管路滑脱风险评估表•轻度危险≤5，6≤中度危险≤8，重度危险≥9；②评估频次：中度者1次/周，重度者2次/周；③中度以上患者应采取预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目及评估得分；④同类导管分值累加。G7二、护理表格(入院护理评估单)书写要求：•跌倒、坠床风险评估表•轻度危险≤10，11≤中度危险≤20，重度危险≥21；②评估频次：住院患者1次/周，中度以上者2次/周，病情变化随时增加评估频次；③评分中度以上，应采取预防措施并在护理记录单“风险评估”栏内填写相应项目和评估得分。D18三、蚌医附院危重、级别护理质量监测指标书写要求：•1、两人检查记录：（四大员）•2、扣分时尽量注明具体的扣分原因。