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1许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、医院管理质量评价标准150（一）依法执业301、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范(6分)2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范(10分)2224421、医院有积极贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等国家有关法律、法规和规章的总体计划和实施措施2、认真执行卫生部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》（卫医发[2004]16号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定的，认真执行省卫生厅制定的规范；省卫生厅未制定，医院根据实际情况自行制定3、采取集中、分散学习的方法，组织医务人员结合实际学习省卫生厅印发的《医院管理问题警示录》（豫卫医〔2008〕30号）随机抽查医院及相关科室学习记录及医务人员知晓情况1、抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、《消毒供应中心验收合格证》或消毒委托协议书等2、无超诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门），科室命名原则上以二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名。各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准无总体计划、无措施扣1分缺一项规范扣1分未组织学习、无记录扣1分，一人不知晓扣0.5分发现违规情况不得分。《医疗机构执业许可证》无效的单项否决；不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决发现任何违规情况不得分，超出诊疗科目执业单项否决命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分2许昌市医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象(10分)4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告(4分)442221、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班2、执业医师、护士无超范围执业3、贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告随机抽取20份病历，查辅助检查科室（临床检验、医学影像、心电图、脑电图、病理等）签署报告人员的资质1、发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告2、知晓《医疗广告管理办法》（工商总局卫生部第26号令）现场提问主管部门人员知晓情况核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决发现一例违规扣2分不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决一人不知晓扣1分,扣完为止3许昌市医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（二）组织机构和管理151、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度3、实行院长负责制，建立科学的决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程4441、按照《医疗机构基本标准（试行）》（（1994年9月2日卫生部发布），医院领导班子结构合理，职责明确；有适宜的组织结构框架；组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次2、职能科室设置符合精简、高效原则，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办〕、门诊办等）1、有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善2、随机抽查职能部门、临床科室，核实相关规章制度、重要岗位职责3、抽查各部门负责人及工作人员对岗位职责、规章制度、医院感染管理的知晓情况1、医院实行院长负责制，职责明确。办院方向端正，有明确的发展目标，制定有包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设的中长期发展规划和制度工作计划，并经职代会通过查阅资料及职代会会议记录，看规划和计划是否包括医疗质量、医疗安全和行风建设等内容；规划、计划是否履行职代会讨论、通过程序2、重视医疗质量、医疗安全管理。院领导专题研究医疗质量、医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有落实，有记录未达到规定要求的不得分，主要工作无人负责或兼职过多各扣1分，不健全或不能满足医院各项工作需要的扣2分主要职能部门无负责人扣1分，配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分，主要工作存在管理空档扣0.5分不健全、未及时更新完善扣1分落实不到位扣0.5分一人不熟悉或执行不到位扣0.5分，扣完为止未实行院长负责制，院长及副院长分工及职责不明确均不得分；规划、计划缺少质量、医疗安全和行风建设一项扣0.5分，不履行职代会讨论等扣1分会议缺少一次扣1分，内容不全面、主题不明确、无部署、无措施、未落实、无记录各扣0.5分4许昌市医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、建立院、科两级管理责任制。医院、科室领导及职工了解和掌握医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平33、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、后勤保障、医院安全等内容4、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项经集体讨论并按规定程序报批抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和批报程序1、查院、科两级管理责任书及考核落实情况2、随机抽查院领导、职能部门负责人的培训记录3、考核院领导、职能部门负责人及院工作人员对政策法规的掌握情况无制度不得分，缺一次或内容不全扣0.5分，发现问题未整改扣1分一项未按议事规程集体研究不得分未实行目标管理不得分，考核记录不全扣0.5分一人未培训扣0.5分一人不熟悉扣0.5分5许昌市医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（三）人力资源管理251、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要2、落实岗位职务聘任制238621、医院人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求和临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案核查医院有无人力资源配置方案及落实情况2、三级医师结构合理，临床医师配置要保证三级医师查房和二线人员值班的需要3、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》，护理人力资源配置合理，保证护理质量的需要（1）病房护士与全院病房开放床位之比≥0.4：1（2）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％（3）医生与护士之比≥1：2（4）手术室护士与手术台之比≥2～3：1（5）供应中心（室）总人数与床位之比2.5～3人/100张4、医院有落实《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬：（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录建立健全岗位职务聘任制度、考核标准和奖惩办法遵照执行卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发〔2007〕66号），加强对医师执业的管理。无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分有一项未达规定要求的不得分有一项未达规定要求扣1分，扣完为止无措施不得分，护士岗位未做到同工同酬倒扣5分未建立制度、标准、办法不得分，职务聘任不符合程序扣0.5分6许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案4、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并组织实施31遵守执行卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发[2007]66号），加强对医师执业的管理1、医院制定有完善的医师考核组织、考核管理方案、考核办法及卫生技术人员准入制度2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，考核结果与医师执业挂钩工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等随机抽查内科、外科、妇产科、儿科五官科、肿瘤等医技科室医师考核档案查医院相关制度、年度新进院人员培训计划、培训师资、培训教案、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况未考核、未建立医师考核档案扣1分，一名医师未考核扣0.5分无制度或制度未落实不得分，资料不全扣0.5分7许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（四）应急管理51、制定并建立完善的突发公共卫生事件应急预案并组织演练2、完成承担的突发事件紧急医疗救援任务3、及时、妥善处理医院突发事件2121、制定突发公共卫生事件应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发事件应急队伍（传染病防治、防汛救灾、火灾、防恐等）、物资准备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆通讯等2、查应急队伍专业知识培训、实战演练记录及应急队伍成员通讯是否畅通、是否及时到位医院按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括市、区、县组织的专项实战演练）1、医院应制定重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和饮用水污染事件、重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐怖袭击事件、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗事故、纠纷、医院水电及医疗设施事故、自然灾害事故（地震）等相关应急预案2、应急预案应明确设定启动的条件和程序及突发事件中的信息报告与情况反馈程序3、医院每年应组织至少一次相应的应急演练和培训工作，使工作人员掌握应急知识、熟悉应急工作程序查阅有关资料，抽查5名医务人员掌握相关应急预案的情况4、指挥系统保障有力，政令畅通。医院实行24小时值班制，总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位缺一项扣1分未培训扣1分，培训资料不全或未进行实战演练扣0.5分，一人通讯不畅或未按时到位扣0.5分做不到不得分缺一项扣0.5分医院应急预案（手册或文件）未设定启动条件和程序、未设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序、未设定如何扩充床位以收治成批伤病员各扣0.5分未组织演练和培训各扣0.5分，一人不熟悉扣0.5分未实行24小时值班不得分，总值班协调处理问题有缺陷扣0.5分8许昌市一级医院管理综合评价细则（医院管理320分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（五）院务公开管理51、建立和完善院务公开管理制度及实施细则2、积极推进医院民主管理、科学管理进程111、贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》（卫医发[2006]424号），健全领导组织，制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实2、明确具体负责部门，规范信息收集渠道。查信息收集、公示的原始资料执行全国