11.事故管理课件

NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany1事故管理NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany2SafetyContact安全经验分享NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany3先问个问题请列举你在参与事故调查方面遇到的一到两个问题。------全班自由发言2分钟------请将自己的问题和其他同学的问题记录下来MECE（MutuallyExclusiveCollectivelyExhaustive）（相互独立，无穷无尽）穷尽所有、互不重叠，大胆假设、小心求证。热身问题NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany4课程目的握事故调查的理念、方法和技能学习调查、沟通和建立后续行动计划的流程课程目的NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany5目录1事故调查的一般流程2事故调查中的先进理念事故致因与管理目的发现事故与事故定义管理职责关键因素人为差错安全文化3Why-Tree分析方法4通过事故调查改进管理体系5常见问题NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany6课程内容事故调查流程的最佳实践NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany7全面调查的流程3.组成调查组4.收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因素6.确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施8.完成报告9.交流调查结果10.追踪落实改进建议1.初始反应2.初始报告现场处置NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany8初始响应立即报告直线主管考虑启动应急预案（涉及死亡、严重人员损伤或重大环境或场外影响）保护人员（包括自身安全）立即采取措施尽最大可能保护人员不受伤害或尽最大可能减少对人员的伤害保护现场隔离，包括采取措施使现场不受天气影响收集、识别并适当保存实物和数据记录根据需要，对事故现场和设备进行拍照记录对关键人员的访问保护社区保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减少对社区和环境的伤害发现事故判断NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany9初始报告报告给上一级管理层初步分类分级接到现场报告判断启动全面事故调查在属地层面管理和跟踪判断属地主管NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany10杜邦事故分类与分级事故分类事故分级是否需要全面调查1.人员伤害/疾病损工事故是限工事故是医疗诊治事故是简单诊治事故否2.工艺安全事故A类是B类是C类否3.环境事故A类是B类是C类否4.火灾事故A类是B类是C类否5.运输事故A类是B类是C类否6.交通事故同1.人员伤害与疾病NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany11四川销售的分级及上报规定NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany12全面调查的流程现场处置确认事实3.组成调查组4.收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因素6.确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施8.完成报告9.交流调查结果10.追踪落实改进建议1.初始反应2.初始报告NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany13成立调查组3.成立调查组管理层+各个相关领域的专家组长是关键遵循“自查”的原则属地主管、经理，如班组长、车间主任、生产经理等高级别经理人员，如厂长、总经理等一些重大事故，会邀请上一级的SHE人员等参加，属地领导仍担任组长至少一个小组成员应当是事故调查专家NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany14典型的调查组构成事故发生区域的主管（典型地由他作为组长）工程或维修人员（如机械或电气或仪表）相关的SHE人员紧急事件主管受影响区域的一线主管操作人员对事故有第一手资料的员工来自不涉及事故的区域的另一主管级成员涉及承包工作时，承包商管理层和员工受过事故分析技术培训的人员其他专家或顾问（如采购、法律、医务等）NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany15确定事实彻底检查并保护实物，并图示化访谈事故亲历者、目睹者、知情者排列出系列事件发生的前中后顺序辨识那些偏离正常的条件或情况，无论它们看起来多么不显眼4.确定事实讨论一下：哪些事实？NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany16确定并归纳事实与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息事故现场的图纸/地点标准操作程序事故相关的工艺或设施的危害分析安全管理程序和保障措施事故发生过程描述–按时间顺序关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述了解事故发生的环境确定主要的人员、实物和文件证据仔细确认事故现场的实际状况(例如：容器被吹到北面20米,“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着)确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变事故发生前的相关事件NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany17确定证据的来源证人（名单）拍照带解说的事故现场录像事故最初位置图针对易被损坏的证据绘制草图，比如设备碎片轮胎印地面上的液体等等NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany18证据类型管理系统方面培训记录规则/程序预防性维护变更管理危害分析审计/审核沟通文化实物方面的气象资料工具个人保护用品(PPE)机器设备化学品易损耗，不稳定的相对稳定的人员方面一般员工管理人员承包商供货商访客收存并保护，以确保证据的完整性证据可能是固体、液体和气体应当按合理的顺序进行对实物证据进行测试和分析任何直接观察到事故或受事故影响的人或受事故相关工艺、设备和系统影响的人NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany19恰当的方式处理“你理解到的信息”关注“对方的感受”重新描述和总结，确保询问效果，和信息的准确性切忌“先入为主”集中你的注意力确保正确地理解你听到的信息细节，加强你对自己理解能力的信心问讯时，对事故相关人员表达真诚的关心昨天，小王在下栈桥的时候摔倒并扭伤了脚踝。你听说小王昨天一直急着想把工作做完，因为她想准时下班去幼儿园接她4岁的女儿。有人看到他摔倒时没有扶楼梯扶手。在问询开始的时候，你将如何表达你对他的关心？小组讨论NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany20访谈询问中的注意事项“要”“不要”良好地倾听观察肢体语言同情--设身处地先询问一般的问题，再问复杂的问题肯定的态度、积极的心态鼓励（表达你的兴趣和关心）给足时间先入为主指责审问以复杂的问题开始询问打断讲话缺乏耐心NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany21归纳事实将意见和事实区分开来根据询问得到的信息，而不是假设从实物证据获得信息从文件记录获得信息NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany22全面调查的流程现场处置关键因素确认事实3.组成调查组4.收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因素6.确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施8.完成报告9.交流调查结果10.追踪落实改进建议1.初始反应2.初始报告NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany23全面调查——确定关键因素实物故障人员行为系统缺陷培训、沟通、程序、责任制或审核等设备或装备故障等人为错误、疏忽或违章等终点通常是22项要素之一；或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）确定关键因素NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany24OperatingSystemsManykeyfactorsarefoundinouroperatingsystemsandarenoteasilyvisible.DeterminingKeyFactors3-5NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany25举例：误操作或违章只是系统缺陷的征兆•误操作或违章有没有接受过培训？规章有没有不合理？。。。最近有没有重大情绪变化？有没有过度劳累？。。。NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany26全面调查的流程现场处置关键因素确认事实3.组成调查组4.收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因素6.确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施8.完成报告9.交流调查结果10.追踪落实改进建议1.初始反应2.初始报告NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany27确定需要加强的系统工艺安全管理操作纪律领导以身作则足够而有能力的资源员工参与积极的各级沟通强有力的团队精神共同分享价值最新的文件实践与程序一致不走捷径极好的环境卫生确定需要加强的系统属地管理NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany28提出纠正和预防措施对每一个关键因素给出至少一项改进建议清楚表述建议，不能采用笼统的套话列出负责实施人员的姓名、职位完成日期提出纠正与预防措施要点NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany29记录调查结果规范的专业表达方式建议该事故调查报告的交流范围有事故调查组成员名单和签名“为什么树”分析的结果作为附件记录调查结果NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany30交流调查结果工厂内交流工厂外交流交流调查结果记录沟通的日期、方式和参加人员记录与其他相似场景（比如具有相似的装置）沟通时的发现要点NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany31全面调查的流程现场处置致力于改进关键因素确认事实3.组成调查组4.收集证据，确定事实5.分析信息，识别关键因素6.确定需要加强的系统7.提出纠正和预防措施8.完成报告9.交流调查结果10.追踪落实改进建议1.初始反应2.初始报告NetworkOptimizationExpertTeamSichuanmarketingcompany32追踪落实效果追踪落实效果建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得到有效落实属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图对纠正措施实施情况和效果进行核查。该建议所依据的分析存在重大事实偏差属地并不需要