2017-陈蓓蕾-房颤卒中二级预防

房颤卒中二级预防江苏省苏北人民医院神经内科陈蓓蕾2222主要内容结合临床实践，从最新指南看房颤相关性脑卒中患者的卒中预防房颤卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用3333房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。卒中分类1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96(4):343-93.GoAS.AmJGeriatrCardiol.2005;14(2):56-61卒中缺血性卒中大动脉疾病小动脉疾病心源性房颤心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性卒中4444心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一AlbersGW,etal.Chest.2001Jan;119(1Suppl):300S-320S.2001年CHEST回顾85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%心源性卒中（CE）动脉粥样硬化性脑血管病20%其他非常见原因5%25%穿支动脉病型卒中隐源性卒中30%5555心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注CarreraE,etal.CerebrovascDis.2007;24(1):97-103.17.52%25.15%27.82%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%1979-19871988-19951996-2003心源性卒中占缺血性卒中比例(%)Lausanne卒中登记研究：25年住院卒中趋势分析6666我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤相关性卒中患者7777卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素1.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;72.510.8024681012无既往脑梗死的房颤患者n=2014既往卒中/TIA的房颤患者n=566卒中患者数(每100患者年)3.132.961.961.791.5900.511.522.533.5缺血性卒中任何血栓事件全身性栓塞未分类卒中TIA各种缺血性卒中危险因素的危险比8888卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素FribergL,etal.EurHeartJ.2012Jun;33(12):1500-108既往缺血性卒中vs.无缺血性卒中213181160170180190200210220缺血性卒中复发卒中/TIA/全身性栓塞风险增加（%）21140510152025颅内出血大出血风险增加（%）HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.1495%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暂性脑缺血发作9999主要内容结合临床实践，从最新指南看房颤相关性脑卒中患者的卒中预防房颤卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用10101010病例介绍如何进一步进行诊疗？年龄52岁性别女疾病背景房颤，一年前发生脑卒中当前用药二甲双胍、培多普利、氢氯噻嗪、胺碘酮、阿司匹林合并疾病糖尿病、高血压CHA2DS2-VASc评分5分肌酐清除率77ml/min辅助检查头颅CT、Holter、心超11111111如何评估房颤患者的卒中复发风险TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分每增加1分，卒中复发风险上升22%1.WalterN.Kernan,etal.Stroke.2014;45:2160-2236.2.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.3、NtaiosG,etal.Neurology.2015Mar24;84(12):1213-9.危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄75岁（A)12糖尿病（D)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69推荐推荐级别证据水平采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年）（n=554）HR:1.22,95%CI:1.05-1.41,P=0.01HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P0.01HR：独立预测卒中复发的风险率12121212全面评估，筛选房颤相关卒中的患者国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心.中华内科杂志.2014;53(8):665-672.急性缺血性卒中/新发TIA12导联心电图连续心电监护24h或延长的Holter心电监护心电检查有房颤证据确诊缺血性卒中/TIA合并房颤无房颤证据STAF及LADS评分STAF≥5分或LADS≥4分不考虑缺血性卒中/TIA合并房颤STAF5分或LADS4分2014年缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识2016新增13131313对于大部分房颤患者，您最常使用的卒中二级预防方案是A.口服抗凝药物单药治疗B.抗血小板药物单药治疗C.双重抗血小板治疗D.抗凝+抗血小板药物联合？141414140102030405060安慰剂/无n=59阿司匹林/联合Rxn=128调整剂量华法林n=25缺血性卒中亚型的发生率（%）SPAFIII研究：房颤患者用药情况分析心源性非心源性未确定房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10(1):39-43.细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症•心源性卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•非心源性卒中•心肌梗死•…房颤动脉粥样硬化性血管病血浆因素为主(如凝血因子)*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林P=0.02P=0.0615151515阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.研究，发表年抗血小板药物较安慰剂或对照组阿司匹林相关研究(n=7)AFASAKI,1989(2);1990(3)SPAFI,1991(5)EAFT,1993(8)ESPSII,1997(13)LASAF,1997(17)每天隔天UK-TIA,1999(18)300mg/天1200mg/天JAST,2006(26)100%50%0-50%-100%相对危险降低(95%CI)抗血小板药物更优安慰剂或对照组更优(RRR=19%,95%CI-1%—35%)16161616口服抗凝药*较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%误差范围=95%置信区间;RRR：相对风险降幅ShiXX.,etal.IntJClinExpMed.2015Jun15;8(6):8384-97.AFASAKIBAFTAACTIVE-WSPAFIiaPATAFSPAFIibAFASAKII所有研究华法林更优阿司匹林更优研究或亚组风险率（95%CI）风险率（95%CI）38%RRR*口服抗凝药：华法林0.010.11101000.32(0.12，0.90)0.49(0.29，0.84)0.580.770.800.861.130.62总体效应：P0.000117171717阿司匹林与口服抗凝药*相比，血栓栓塞事件发生率升高，出血风险相当，OlesenJB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):739.[VALUE][VALUE]00.20.40.60.811.21.41.61.82血栓事件出血事件风险率VKAASAHR:0.98(95CI:0.93-1.04)HR:1.73(95CI:1.64-1.83)丹麦全国房颤注册临床试验132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者CHADS2：2-6分*口服抗凝药：华法林18181818真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率口服抗凝药：1.66/100患者年（范围：0-4.9）抗血小板治疗：4.45/100患者年（范围：2.0-10）未治疗：4.45/100患者年范围：0.25-5.9真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血性卒中风险接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似“真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更高。OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;106(1):34-44缺血性卒中发生率相当62.7%发生率191919195.62.393.931.4012345678主要有效性终点脑卒中事件发生率(%)ACTIVEW研究氯吡格雷+阿司匹林n=3335华法林n=3371P=0.0003P=0.001口服抗凝药*较阿司匹林+氯吡格雷降低了房颤相关脑卒中风险达41%伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75mgqd+阿司匹林75-100mgqd治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。ConnollyS,etal.Lancet.2006;367:1903-1912↓30%41%*口服抗凝药：华法林2020202015.4513.2102468101214161820氯吡格雷+阿司匹林n=3335华法林n=3371总体出血发生率(%/年)ACTIVEW研究P=0.001口服抗凝药*较阿司匹林+氯吡格雷降低了总体出血风险达17%伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75mgqd+阿司匹林75-100mgqd治疗(N=3335)。主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。ConnollyS,etal.Lancet.2006;367:1903-191217%*口服抗凝药：华法林21212121指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.•指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者(证据等级IIb;证据级别C).(新推荐)•目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。•因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用阿司匹林。22222222各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防1.KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015;48(4):258-2733.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.Cerebrovas