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2020/6/281第十四章烧伤宿迁市人民医院烧伤科王雪山上一张下一张2020/6/282第一节热力烧伤由热力所引起的组织损伤统称为烧伤上一张下一张2020/6/283一伤情判断：最基本的要求面积与深度（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别上一张下一张2020/6/284（一）烧伤面积的估算九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）%手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。上一张下一张2020/6/285上一张下一张2020/6/286上一张下一张2020/6/287皮肤结构皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲上一张下一张2020/6/288上一张下一张2020/6/289（二）烧伤深度的识别采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。上一张下一张2020/6/2810上一张下一张2020/6/2811烧伤深度鉴别深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归一度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕浅二度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深二度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-5周愈合，瘢痕较重。三度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合上一张下一张2020/6/2812（三）烧伤严重性分度按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类〈1〉轻度烧伤：总面积在10%以下的二度烧伤。〈2〉中度烧伤：总面积在11%~30%或三度烧伤10%以下。上一张下一张2020/6/2813〈3〉重度烧伤：总面积在31%~50%或三度烧伤11%~20%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者a伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。〈4〉特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过20%或有严重并发症。上一张下一张2020/6/2814小儿烧伤严重性分度轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。上一张下一张2020/6/2815（四）吸入性损伤正常成人的肺有3亿个肺泡,总扩散面积约70m2,安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞,导致通透性增加,补液比实际估算多75-110%诊断:a燃烧现场相对密闭b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困难,肺部有哮鸣音.c面颈,口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧毁,声音嘶哑.d吞咽障碍,吞咽异物感.上一张下一张2020/6/2816上一张下一张2020/6/2817二烧伤病理生理和临床分期(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期(三)修复期上一张下一张2020/6/2818(一)急性体液渗出期(休克期)血容量减少原因:a最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,导致血容量锐减.b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗.c钠离子与水分的同步丢失.d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧,故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3,伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。上一张下一张2020/6/2819(二)感染期伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子释出,使免疫力降低,加以中性细胞趋化,吞噬和杀灭能力削弱,创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免,一般在伤后2周内发生,之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。创面脓毒症概念;由于创面感染的细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。上一张下一张2020/6/2820上一张下一张2020/6/2821(三)修复期浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗,防挛缩,畸形的措施,整形上一张下一张2020/6/2822上一张下一张2020/6/2823三治疗原则1保护烧伤病区,防止和清除外源性污染.2防治低血容量性休克.3预防局部和全身性感染.上一张下一张2020/6/28244用非手术和手术方法促使创面早日愈合.尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形.5防治器官的并发症.6对于轻度烧伤,主要处理创面和防止局部感染.7对于中重度烧伤,需局部与全身治疗并重,积极治疗烧伤休克和感染,促使创面早日愈合.上一张下一张2020/6/2825其他救治措施a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。上一张下一张2020/6/2826初步处理Ⅰ度保持清洁，防止再损伤。Ⅱ度需清创术，大面积先抗休克。上一张下一张2020/6/2827创面处理(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。上一张下一张2020/6/2828（2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素。上一张下一张2020/6/2829上一张下一张2020/6/2830五烧伤休克较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊断（二）治疗：液体疗法为主要措施上一张下一张2020/6/2831（一）临床表现与诊断：（1）心律快，脉搏细，心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降，脉压小。（4）尿量减少，无尿。（5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。上一张下一张2020/6/2832（二）治疗1早期补液方案2纠正休克后指征上一张下一张2020/6/28331早期补液方案第一个24小时1%/TBSA.Kg×1.5(1.8,2.0)＋生理需要量，强调24小时为伤后24小时，而非入院后24小时。介绍几种代血浆（1）低右用量1000~1500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（3）血定安1000~3000ml。血浆400~800ml白蛋白20~30g血占全天用量10%上一张下一张2020/6/28342纠正休克后指征（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。（3）血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）无口渴感。（6）安静，无烦躁。（7）血红蛋白≤150g/L,血细胞比容≤0.5。上一张下一张2020/6/2835六烧伤全身性感染（一）诊断（二）防治上一张下一张2020/6/2836（一）诊断1性格改变。2体温骤升，骤降。3心率加快。4呼吸急促。5创面骤变，干燥，锐变创面。6白细胞计数骤升或骤降。7先起寒颤，发热时抽血检出率高。上一张下一张2020/6/2837（二）防治1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。上一张下一张2020/6/2838七创面处理Ⅰ度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。上一张下一张2020/6/2839上一张下一张2020/6/2840第二节电烧伤和化学烧伤电烧伤液体复苏量较大，清创时注意切开减张，使用抗生素，注意厌氧菌的防治。化学烧伤酸碱受伤早期大量清水冲洗，生石灰和电石须先清除再冲洗。磷烧伤，在水下去除磷颗粒，使用1%CuSO4，注意浓度不超过1%以防铜中毒。