烧伤[11]

烧伤Burn第一节概述定义；致伤原因；发病率；一、定义热力或间接热力作用于人体引起的局部组织或全身损伤。损伤程度与热力的温度和作用时间成正比。热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属；化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等；电、光、波：高、低电压、激光、微波；放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线；二.致伤原因三、发病率：约为平时外科住院人数的3%左右,战时会升高（随着现代战争的进展不断上升）。二、伤情判断烧伤面积的估计烧伤深度的判断吸入性损伤烧伤严重性分度烧伤面积的估计中国九分法Wallace九分法手掌法几点说明女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1。小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）。手掌法中应以患者本人手掌为准。估计烧伤面积注意事项：（1）总面积用整数记录；（2）九分法与手掌法配合使用；2、烧伤深度的判断I度烧伤II度烧伤：浅II度深II度III度烧伤烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮I度烧伤（红斑性）II度烧伤浅II度烧伤（水泡性，基底红润）深II度烧伤（水泡性，基底红白相间）III度烧伤（焦痂性）烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；烧伤的严重性轻度烧伤：II°烧伤面积≤10%。中度烧伤：II°烧伤面积11%~30%或III°烧伤面积≤10%重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或III°烧伤面积11%~20%；或；或II°、III°烧伤面积不到上述标准，但已出现休克等并发症、呼吸道烧伤或有较严重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积＞50%；或III°烧伤＞20%；或已有严重并发症。吸入性损伤致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）诊断：密闭空间、在火场呼救、鼻毛烧焦、声音嘶哑等烧伤病理生理和临床分期渗出期组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般持续36~48小时。大面积烧伤者的大量渗出可小时。大面积烧伤者的大量渗出可引起低血容量休克，以伤后引起低血容量休克，以伤后2~3小时最为急剧，8小时达高峰，以后逐渐减慢，48小时恢复。故伤后48小时对病人的主要威胁是休克，临床称为休克期。液体复苏是早期处理的最重要的措施。应掌握先快后慢的输液原则。烧伤病理生理和临床分期感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。尤其是严重烧伤者由于经历休克的打击，早期暴发全身感染的几率增高，预后也最严重。感染的威胁持续到创面愈合。早期细菌随水肿吸收及在创面繁殖造成感染；伤后2~4周，坏死的组织广泛溶解，细菌及其毒素和组织坏死毒素吸收，造成后期第二个感染高峰。烧伤创面脓毒症：大面积烧伤创面晦暗、糜烂、坏死，可致死。烧伤病理生理和临床分期修复期组织烧伤后，炎症反应的同时组织的修复也已开始。浅度烧伤——自行修复；深深II°烧伤——残存的上皮岛融合修复；III°烧伤——皮肤移植修复。大面积烧伤的康复过程较长，有时需行多次整形手术。治疗(一)治疗原则保护创面，防止污染和再损伤防治低血容量性休克减轻疼痛，预防治疗创面感染非手术和手术结合，促进创面愈合防治各种并发症(二)烧伤早期的处理现场迅速脱离伤源；保护创面，不随意涂抹药物，用冷水冲洗创面20~30分钟，用洁净物品包裹避免污染；处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻；镇静止痛；就近医院液体复苏，逐级转送；临床立即建立有效的输液通道；详细问病查体，除外合并伤，判断伤情；实施必要的监护措施；根据伤情清创，选择创面治疗方法；烧伤休克大面积烧伤后为什么会发生休克？指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。烧伤休克主要临床表现ＨＲ↑脉搏细弱，严重烧伤可大于130次/分。早期脉压变小，后期血压下降；呼吸浅快；尿量减少（血容量↓，抗利尿激素分泌↑）；口渴难忍：血液浓缩。烦躁不安：脑细氧缺氧表现。周围静脉充盈不良：肢端凉、皮肤苍白。化验检查：血浓缩、血球压积↑烧伤休克的治疗---应用补液公式Evans公式、Brooke公式、第三军医大学公式、南京公式、Parkland公式等个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1烧伤休克的液体疗法补液量：晶体：公斤体重×烧伤面积×1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)胶体：公斤体重×烧伤面积×0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完。原则：先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体，电解质、水和胶体交叉输入。举例：体重60公斤，烧伤面积60%（II度-III度）的伤员，伤后第一个24小时如何补液？观察指标病人的精神状况：烦躁？口渴？脉搏与血压：Ｐ≤120BPM，收缩压≥90mmHg,脉压≥20mmHg；呼吸平稳？尿量？中心静脉压５～１０cmH2O小儿患者：烧伤面积×公斤体重×2ml+水份（80-100ml/公斤）其中晶体液与胶体各占一半补液注意事项两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢；伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）补液有效的监测指标尿量：成人0.5ml/kg/h，小儿10ml/kg/h生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳。大循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg以上，脉压差在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。微循环：末梢循环良好，肢体温暖。化验检查：无明显血液浓缩。烧伤与全身性感染烧伤感染的来源广泛的皮肤屏障破坏创面大量组织坏死及渗出液肠粘膜应激性损害细菌侵入细菌繁殖细菌移位感染烧伤烧伤感染的诊断①性格改变：兴奋、多语、幻觉、谵妄、淡漠；②体温骤升骤降，波动幅度较大（1~2℃）。③心率加快：成人＞140次/分。④呼吸急促;⑤创面骤变：创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死等。⑥实验室检查：白细胞骤升或骤降、BUN、Cr、Glu等均可有变化。烧伤感染的防治及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障。正确处理创面：抗生素的应用和选择：反复作创面细菌、培养和药敏，早期用药、及时调整，注意避免二重感染。营养支持、纠正代谢紊乱、保护脏器功能。五.烧伤创面处理创面处理原则创面处理的常用方法深度创面处理创面处理原则：1、保护创面以免加深创面；2、预防和治疗创面感染，外用药；3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；创面处理的常用方法清创：提倡简单清创，以防加重病情；包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位；半暴露：渗出较少的创面、供皮区；湿敷：感染创面以及术前准备；浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。创面处理I°烧伤:红斑性炎症反应，无需特殊处理。小面积浅II°烧伤：水疱完整————抽去疱内液体、消毒包扎；水疱皮撕脱————清创后以油性敷料包扎，无感染者不必经常换药；创面感染者————勤换敷料，清除分泌物。深度烧伤：外用抗菌药物————1%磺胺嘧啶银、碘伏、矾冰液等；早期切痂或削痂后植皮————减少全身感染、提治愈率、缩短住院天数。深度创面的处理功能部位尽早切、削痂移植自体皮；深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；第二节特殊原因烧伤电烧伤（特点，并发症，处理原则)化学烧伤电烧伤的特点电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤；电击伤一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口；电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨头）；由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死；由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死；现场急救，心肺复苏；充分补液，碱化尿液，利尿，防止肾功衰竭；伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探察、减压，防止肢体远端坏死；防止继发性出血，床边备止血带；警惕厌氧菌感染。电烧伤的治疗原则化学烧伤的特点及处理原则酸烧伤创面因蛋白质迅速凝固，一定程度上阻止了其对深部组织的进一步损害，故创面判断容易偏深；而碱烧伤因为与脂肪发生皂化反应而使损害因素向深部渗透，易加深创面，成痂不良；酸碱烧伤一旦发生，首先须用大量清水冲洗(生石灰除外),再根据实际情况尽早选用相应的中和剂。原则上应早期积极去除创面。3.磷烧伤时应立即用湿衣物覆盖创面，1%硫酸铜溶液是特异性的拮抗剂。忌用油质敷料。4.氢氟酸烧伤，穿透性极强，疼痛剧烈，局部注射葡萄糖酸钙能够阻止其继续扩散。化学烧伤的特点及处理原则小节烧伤面积和烧伤深度的判断；烧伤休克临床表现、补液公式、补液注意事项；创面处理的方法（湿敷等）电烧伤及酸碱烧伤的特殊性。Theend