如何筛查继发性高血压

如何筛查继发性高血压？广东省人民医院心内科张莹继发性高血压概述•继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压•继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升•继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。继发性高血压的特征哪些疾病可引起血压增高？肾脏：实质性高血压血管性高血压多囊肾嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing’s综合征血管病变：主动脉缩窄大动脉炎药物影响：激素、甘草、避孕药等精神因素：焦虑、惊恐、抑郁甲状腺亢进、减低呼吸睡眠暂停综合征等等……几种常见继发性高血压•肾实质性和肾血管性高血压•睡眠呼吸暂停综合征•原发性醛固酮增多症•库欣综合征•嗜铬细胞瘤继发性高血压的筛查初步排查可疑患者专科检查明确诊断病史、体格检查一般实验室检查内分泌实验室检查：肾素、醛固酮活性血尿儿茶酚胺及其代谢产物皮质醇水平测定、TSH影像学检查：肾、肾上腺、肾血管影像学确定治疗方案肾实质性高血压病因•急性和慢性肾小球肾炎•慢性肾盂肾炎•多囊肾、马蹄肾、肾发育不良•肾结核、肾结石、肾肿瘤•结缔组织疾病所致肾脏病变•糖尿病肾病•肾淀粉样变•放射性肾炎•创伤性肾损害•泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路•病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史•检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养•B超：•静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩•肾活检肾血管性高血压•各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍•动脉粥样硬化•大动脉炎•纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的诊断思路•血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米40mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10μg/(L·h)者高度提示肾动脉狭窄•卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12μg/(L·h)或升高10μg/(L·h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄肾血管性高血压的诊断思路•肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上•彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害肾血管性高血压的诊断思路•肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。•肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。•肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。•肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准肾血管性高血压的诊断思路•分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平肾血管性高血压的诊断思路睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）•该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高•OSAS患者约半数伴有高血压•睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现•确定诊断需做睡眠呼吸监测原发性醛固酮增多症•由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症•病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多产生醛固酮的异位肿瘤或癌原醛流行病学患病情况•既往认为轻到中度高血压中低于1%•目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）原醛流行病学低血钾的发生率•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件•新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%原发性醛固酮增多症•临床表现高血压神经肌肉功能障碍–阵发性肌无力和麻痹–阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现•基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：1.高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平3.不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；4.肾上腺偶发瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症6.与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。排除原醛排除原醛否是是否计划手术肾上腺静脉采血AVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术双侧病变单侧病变--应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查确证试验肾上腺CT高风险人群++原醛症诊疗流程筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaaldosterone-reninratio•药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性•安体舒通、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等，建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物2周。α-受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB等对肾素和醛固酮水平影响较小。ARR的界值•综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议：ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%原醛：低血钾伴不适当尿钾排出增多血K3.5mmol/L,24h尿K25mmol;血K3.0mmol/L,24h尿K20mmol;当血K2.0～２.5mmol/L时，可立即给予安体舒通进行诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。筛查手段及线索：24小时尿钠钾测定原发性醛固酮增多症的定性诊断推荐下列四项检查之一用于确诊。（1）高盐饮食负荷试验；（2）氟氢可的松抑制试验；（3）生理盐水滴注试验；（4）卡托普利抑制试验。定性诊断：肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法：1）5:30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am病人绝对卧床休息2小时；3）8am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）；4）8am-10am肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时；5）10am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）卧立位醛固酮试验原理目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高肾上腺静脉采血（AVS）•在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平•患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤原发性醛固酮增多症-影像学•肾上腺B超：•肾上腺CT•肾上腺MRI肾上腺B超•对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示•难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺CT•肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤）•双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）局限性小APA误判为IHA易漏诊直径＜1cm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右MRI•MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；•有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。诊断步骤Step1:血浆醛固酮/血浆肾素比值Step2:盐水负荷试验Step3:采用CT或MRI明确腺瘤或增生Step4:肾上腺静脉血激素水平测定原发性醛固酮增多症的诊治流程原醛各亚型Cushing综合征病因分类ACTH依赖性Cushing综合征不ACTH依赖性Cushing综合征Cushing病异位ACTH分泌综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病Cushing综合征的临床特点血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤Cushing综合征•满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点Cushing综合征-相关检查午夜1mg地塞米松抑制试验方法：day1:8am血皮质醇(基础对照)day2:0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2:8am测血皮质醇，与前一日8am作对比；分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制（50％以下）皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制大小剂量地塞米松抑制试验方法：第1，2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。1234567血皮质醇（基础）血皮质醇（小剂量抑制后）血皮质醇（大剂量抑制后）24小时尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天24小时尿UFC×2天24小时尿UFC×2天基础小剂量抑制后大剂量抑制后大小剂量地塞米松抑制试验结果分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50％以下称为可被抑制小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症大剂量地塞米松抑制试验不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征可被抑制：Cushing病Cushing综合征的诊治流程嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱10%规则：10%在肾上腺外10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性嗜铬细胞瘤的临床特点阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上6H表现：Hypertension(高血压)Headache(头痛)He