中国儿科超说明书用药专家共识

中国儿科超说明书用药专家共识原创2016-08-31略儿科空间儿科空间cmachild传播儿科学术资讯本文原载于中华儿科杂志,2016,54(02)超说明书用药(off–labeluseofdrugs)是指药物的应用超出了国家药监部门认可的生产厂家提供的药品说明书界定范围，包括超出了适用年龄、剂量、剂型、给药途径或适应证等。但是超说明书用药并不意味着不合理用药、违法用药或试验性用药[1]，通常是经过广泛临床观察，并且有文献和循证医学证据支持的。在儿科领域，超说明书用药面临一定风险和法律问题。中华医学会儿科学分会临床药理学组经过组内各儿科亚专业医师和组外多位儿科临床药师的集体讨论，经过2年的撰写及修改，形成此共识，以期提高广大儿科临床医生对超说明书用药的认识，建立用药规范化流程，并推进各方力量规避超说明书用药的潜在风险。一、儿科超说明书用药的现状目前尚缺乏国内儿科超说明书用药的整体数据。来自国内三级甲等儿童医院的数据显示，超说明书用药在门诊及住院患儿均为普遍现象，住院患儿更为突出[2,3]。来自首都医科大学附属北京儿童医院门诊数据显示：抽取2012年4月至2013年3月门诊处方10716张，分析处方用药医嘱23909条，涉及药品451种。按处方数、用药医嘱数、药品总数、基本药物数以及非处方药(OTC)药品数计，超说明书用药发生率分别为53.0%、29.6%、65.0%、67.0%及79.8%。其中超说明书用药发生率居前3位的年龄段为幼儿期(29.8%)、学龄前期(29.5%)和婴儿期(29.2%)。超说明书用药类型主要包括：无儿童用法、用量和信息(61.7%)，给药频次(12.8%)和剂量(11.1%)[4]。对国内外门诊及住院儿童超说明书用药现状的系统评价显示[5,6]，(1)门诊超说明书用药发生率：三级医疗机构发生率高于初级医疗机构，分别为26.0%、19.5%；新生儿、婴儿和青少年高于其他年龄组儿童；在药品种类中，呼吸系统用药、全身用抗感染药、感觉器官和皮肤用药的超说明书使用最常见；无儿童用药信息的超说明书用药和超年龄用药较常见。(2)住院儿童超说明书用药：超说明书用药在全球儿科和新生儿病房普遍存在，不同国家和病房报告的超说明书用药发生率差异大。各类儿科病房超说明书用药发生率中位数为：新生儿重症监护病房(ICU)52.5%，儿科ICU43.5%，普通儿科35.5%，儿科手术病房27.5%。各研究报告不同年龄段超说明书用药发生率不一致，超说明书用药类型构成比依次为：无儿童用药信息7%～54%，超剂量和疗程8%～86%，超年龄用药3%～67%。2012年中华医学会儿科学分会临床药理学组对北京、上海、湖南、四川、广州、新疆等21家医院的儿科医师进行了超药品说明书用药问卷调查，通过对收回的578份有效问卷的分析显示：67.19%的医师有开具超说明书用药处方经历，技术职称越高，开具超说明书处方的可能性越大，不同职称医生对超说明书用药的认知存在差异；多数医生认同超说明书用药中知情同意的重要性；82.70%认为超说明书用药在某种程度上不可避免；19.10%的医师认为开具超说明书用药处方违法；仅有28.77%的医生所在医院对开具超说明书用药相关制度有统一的规定[7]。二、儿科超说明书用药存在的风险1．医生超说明书用药存在执业风险：我国《处方管理办法》第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。限定的处方依据是药品说明书和国家或专业学(协)会发布的治疗指南和技术规范。《执业医师法》第二十五条指出：执业医师应严格按照规定使用合格药品，否则由此造成的后果由本人负责，依照法律规定受到处罚。我国目前对超药品说明书用药虽然没有禁止，但也没有对其合法性进行规定。因此对于儿科医生而言超说明书用药存在一定法律风险。2．医疗机构处在法律风险中：在2015年4月新颁布的《中华人民共和国药品管理法》第九十二条规定：药品的生产企业、经营企业、医疗机构违反本法规定，给药品使用者造成损害的，依法承担赔偿责任。超说明书用药现象的存在使医疗机构也处于法律风险中。3．增加患儿用药不良事件的发生风险：在可能无药可医的情况下，医生选择给患儿超说明书用药，是希望他们得到最适合的药物治疗。但不可避免的是，超说明书用药后患儿不良事件的发生风险确实较说明书内用药提高[8]。三、儿科超说明书用药的原因分析超说明书用药现象如此普遍，与以下原因有关：1．药品说明书的更新滞后：超说明书用药的最常见形式是说明书无儿童用药信息，而更新说明书需要药品生产企业大量投入，进行临床试验，因此国内多数企业不愿主动更新或修改说明书。2．儿科医学实践的不断发展：临床医生在探索对患儿的治疗过程中不断积累临床经验，获得临床用药疗效证据，使得某些药物的超说明书用药成为普遍现象。3．儿科医生的无奈选择：对于某些疾病或儿科某些群体(例如新生儿)，如均在说明书内用药则面临无药可医的局面。4．其他原因：确有某些儿科医生执业行为不规范、制药企业利益博弈、药监部门审批程序繁琐等其他因素的影响。四、我国儿科超说明书用药对策的建议(一)多角度同时进行应对1．从医药行政主管部门角度：应认识到某些超说明书用药的合理性，明确具有法律效力的诊疗规范的概念，制定规范化的政策流程。2．从医疗机构角度：应有相应的药事管理及药物治疗委员会，与医学伦理学委员会一起制定详尽的、可操作性的流程，规范医疗机构内超说明书用药的流程。3．从临床医生角度：应规范自己的执业行为，按照流程执业，避免不必要的超说明书用药；临床医生还应积极参与儿童药物临床研究，为积累更多的临床用药依据打下基础；应积极检索追踪国际相关疾病治疗药物的最新文献，为超说明书用药提供科学的文献依据；必须遵循其所在医疗机构的超说明书用药管理流程。4．从行业学会角度：应收集证据、制定诊疗指南或专家共识，加强医师药师培训并进行患者教育。5．从制药企业角度：应开展儿童临床药物试验，更新、修订说明书。6．从药监部门角度：应监管并敦促制药企业进行说明书的更新，应对儿科药物说明书的修订进行流程的简化及优先，并对儿童药物临床试验给予政策的支持及优惠。7．从法律制定部门角度：应对超说明书用药有明确的立法规定，明确超说明书用药在哪些情况下具有合理性，建议将权威行业学会所指定的相关用药的指南及专家共识作为用药依据，而非拘泥于药品说明书。目前超说明书用药有明确立法的国家仅7个，印度官方是唯一禁止超说明书用药的国家，其余6个国家(美国、日本、德国、意大利、荷兰、新西兰)均允许超说明书用药，且有相关的用药规范。8．从公众教育角度：利用多种宣传途径向公众解释儿童合理用药问题，加强科普宣教，以增进公众对药物使用的了解和认知，加强医患的良好沟通，以降低医疗过程中因误解导致的医患矛盾。(二)多层面共同实施管理1．从学术层面：儿科学术组织积极开展儿童的药物临床研究、为儿童用药提供循证医学证据，建立指南及共识，为临床合理用药提供依据。2．从管理层面：超说明书用药应遵循六项原则(无替代、有证据、非试验、获批准、有知情、可监控)，即对超说明书用药的使用必须具备以下条件：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；用药目的不是试验研究；有合理的医学实践证据；经医院药事管理与药物治疗学委员会(或药事管理委员会)及伦理委员会批准；保护患者的知情权；并对证据来源、药品种类、医师权限、用药人群进行分级管理。3．从操作层面：医疗机构应有完善的管理流程，包括如下步骤：临床医生提出超说明书用药申请→同时提供超说明书用药证据→超说明书用药评价专家组评定→经伦理委员会和(或)药事管理委员会批准，备案→获得患者知情同意→药学部门处方审核及用药监控，建立超说明书用药数据库，组织专家进行评估并定期更新；超说明书用药的开具有提示、有记录，超说明书用药的审核有证据，有结果统计，有用药相关信息反馈。总之，超说明书用药是不容回避的现实情况。只有通过医药行政主管部门、药监部门、医疗机构、儿科医生、制药企业、行业学会、法律部门的共同配合，才能使超说明书用药的发生率下降，并给儿科医生合理合法超说明书用药的空间，最终目的是使患儿得到最合理的药物治疗，真正保护我国儿童健康成长。(吴晔执笔)参加本共识制定的专家：北京大学第一医院儿科(王丽、吴晔)；四川大学华西第二医院药剂科(张伶俐)，儿科(石晶)；首都医科大学附属北京儿童医院药剂科(王晓玲)；首都医科大学附属北京佑安医院药剂科(朱晓红)；复旦大学附属儿科医院药剂科(李智平)；重庆医科大学附属儿童医院呼吸科(刘恩梅)；首都医科大学宣武医院药剂科(姜德春)；广东省深圳市儿童医院神经科(廖建湘)；浙江大学附属儿童医院药剂科(王珏)；吉林省长春市儿童医院呼吸科(王振华)；广东省南方医科大学珠江医院儿科(杨丽华、王爱华)；福建省福州南京军区总医院儿科(任榕娜)；山东大学齐鲁医院儿童医疗中心神经科(刘心洁)；江西省儿童医院呼吸科(刘建梅)；福建省医科大学附属协和医院药学部(刘茂柏)；中国医科大学附属盛京医院儿科(刘雪雁)；陕西省西安市儿童医院(成华)；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科(张马忠)；湖北省武汉市儿童医院药剂科(张华年)；湖南省儿童医院神经科(张洁)；上海交通大学医学院附属新华医院药剂科(张健)；江苏省南京医科大学附属南京儿童医院儿科(张爱华)；首都儿科研究所附属儿童医院神经科(李尔珍)；新疆石河子大学医学院第一附属医院儿科(谷强)；黑龙江省大庆油田总医院儿科(陈英才)；北京中医药大学东方医院临床药理基地办公室(周鹍)；江苏省苏州大学附属儿童医院血液肿瘤科(胡绍燕)；湖北省华中科技大学同济医院儿科(徐三清)；中南大学湘雅医院儿科(黄榕)；四川省成都市妇女儿童中心医院儿科(谢晓丽)；湖南省中南大学湘雅二院儿科(薄涛)