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脂肪性肝病与冠心病Non-AlcoholicFattyLiverDisease(NAFLD)andCoronaryArteryDisease(CAD)浙江大学医学院附属第一医院厉有名（杭州2009-08-01）非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)单纯性脂肪肝脂肪性肝炎/肝纤维化脂肪性肝硬化肥胖可造成全身性的危害NAFLD与冠心病的关系NAFLD与冠心病NAFLD与冠心病关联的相关证据NAFLD与冠心病关联的机制解释NAFLD与冠心病关联的应对方法NAFLD与冠心病NAFLD与冠心病关联的相关证据NAFLD与冠心病关联的机制解释NAFLD与冠心病关联的临床应对危险因素:NAFLD与CAD存在共同危险因素NAFLD患者常合并有肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等CAD危险因素LiYM.JHepatol2009;50:1029-1034.患病风险:NAFLD与Framingham10年风险评分NAFLD是Framingham10年风险评分的重要影响因素SungKC.Atherosclerosis2009;203:581-586.malefemale患病风险:NAFLD是CAD的独立危险因素对2103例T2DM患者随访5年发现，合并NAFLD显著增加CAD患病风险(OR=1.84,95%CI1.4-2.1)；校正代谢综合征后的OR=1.53(95%CI1.1-1.7)。即使是体重、血脂、血糖均正常的NAFLD，随访中CAD发病率亦显著增高；NAFLD(OR=2.01)对心血管的危害超过高脂血症(OR=1.37)、DM(OR=1.44)和吸烟(OR=1.48)。MisraVL.CurrGastroenterolRep2009;11:50-55.TargherG.Diabetes2005;54:3541-3546.患病风险:NAFLD与血管内皮功能不全NAFLD患者血管内皮功能不全多于对照人群VillanovaN.Hepatology2005;42:473-480.NAFLD与动脉硬化的形成的关系超过了与其他MS表型的相互关系在校正年龄,性别,BMI,IR和MS其他成分后内皮功能不全指标:血流介导血管舒张(FMV)↓早期动脉硬化指标:颈动脉内中层膜厚度(IMT)↑≥1.1mm者与冠心病关系密切FMV下降/IMT升高与肝纤维化的程度密切相关即使不伴其他MS或在伴其他MS表现前动脉硬化已可形成(villamova2005)NAFLD的内皮功能不全与心血管疾病危险性患病风险:NAFLD与冠脉不稳定斑块NAFLD患者冠脉不稳定斑块多于对照人群AkabameS.CircJ2008;72:618-625.患病率:NAFLD人群CAD患病率明显增加NAFLD人群的CAD患病率显著高于普通人群※美国的一项横断面研究(n=7526)显示，NAFLD人群的CAD患病率显著高于对照人群。※英国的一项对T2DM患者(n=2839)分析发现，合并有NAFLD的患者，其CAD患病率显著高于普通患者。※中国台湾的一项研究(n=2088)也显示，NAFLD人群的CAD患病率显著高于对照人群。IoannouGN.Hepatology2006;43:1145-1151Targher.DiabetesCare2007;30:1212-1218LinYC.WorldJGastroenterol2005;11:4838-4842严重程度:NAFLD与CAD的疾病严重程度相关合并NAFLD的CAD患者，其疾病重于普通CAD患者疾病转归:CAD是NAFLD患者的主要死因Ekstedt：活检证实的129例NAFLD患者随访14年，死于CAD是对照的2倍。(Hepatology2006;44:865-873)Matteoni:132例NAFLD患者随访18年，CAD是第二位死因。(Gastroenterology1999;116:1413-1419)Lee:49例NASH患者随访4年，CAD是最常见死因。NAFLD与冠心病NAFLD与冠心病关联的相关证据NAFLD与冠心病关联的机制解释NAFLD与冠心病关联的临床应对NAFLD与冠心病关联的机制解释目前相关分子机制研究不多与两者共同的危险因素有关共同的危险因素包括：脂质代谢紊乱(LDL、TC、HDL、TG、FFA)代谢综合征(中央型肥胖、胰岛素抵抗、氧化应激)……代谢综合征是联系两者的纽带代谢综合征冠心病NAFLD胰岛素抵抗是两者的共同病理基础中心性肥胖胰岛素抵抗高胰岛素血症高血糖糖尿病NAFLD高血压高脂血症高尿酸血症冠心病高粘滞血症胰岛素抵抗等因素在CAD与NAFLD中的作用TargherG.Diabetologia2008;51:1947-1953NAFLD与冠心病NAFLD与冠心病关联的相关证据NAFLD与冠心病关联的机制解释NAFLD与冠心病关联的临床应对NAFLD和CAD的治疗存在共性很多NAFLD的治疗方法对CAD的防治同样有效NAFLD的治疗最初评估所有NAFLD患者均应行CAD风险评估，并及早对CAD相关危险因素进行干预。基础治疗控制饮食、合理运动药物治疗胰岛素增敏剂、调血脂药、减肥药、肝细胞保护剂和抗氧化剂、其他药物最初评估评估是否合并有CAD的危险因素※肥胖※高血脂※高血压※高血糖※高尿酸※……有针对性地对相关危险因素进行干预基础治疗减轻体重，减少白色脂肪，改善胰岛素抵抗控制饮食合理运动药物治疗：胰岛素增敏剂NAFLD合并下列之一：※2型糖尿病※糖耐量异常或空腹血糖增高※HOMA模型提示存在胰岛素抵抗※内脏性肥胖常用药物：※二甲双胍※噻唑烷二酮类药物调脂药在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3～6月后※TC＞6.46mmol/L※LDL-C＞4.16mmol/L※HDL-C＜0.90mmol/L※TG＞2.26mmol/L主要药物包括：贝特类(II-2)他汀类(II-2)普罗布考(II-1)注意调脂药物潜在的肝毒性！参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标减肥药用药指征：※基础治疗半年不能减轻5%的体重※每月减重＜0.45kg或减重后体重迅速回升※BMI≥30，或BMI≥27伴≥2个代谢综合征组份主要药物：※抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明）※抑制消化吸收类药（如奥利司他）参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标肝细胞保护剂和抗氧化剂多烯磷脂酰胆碱维生素E甜菜碱熊去氧胆酸其他药物：已酮可可碱等多烯磷脂酰胆碱的作用机理抗氧化作用抗纤维化作用调脂作用膜修复作用抗细胞凋亡多烯磷脂酰胆碱在NAFLD的作用模式肠胆固醇吸收↓胆固醇排泄↑肝甘油三酯脂酶和脂蛋白脂肪酶活性↑肝酰基－胆固醇－酰基－转移酶在肝的活性↓细胞氧化酶活性/线粒体功能↑脂质代谢↑多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD，降低心血管风险改善肝细胞内的脂质堆积※减少肠胆固醇吸收、促进胆固醇的排泄改善NAFLD伴有血脂异常、改善肝脏脂质代谢修复受损的肝细胞及抗氧化作用延缓肝纤维化进程安全性耐受性良好是2006年NAFLD诊疗指南推荐的一线首选药物对于使用他汀类药物强化治疗时，联合治疗还可以减少肝脏损伤发生一举两得总结NAFLD和CAD之间存在密切的联系胰岛素抵抗是两者共同的病理基础所有NAFLD患者均应行CAD风险评估提倡早期积极干预CAD相关危险因素谢谢