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1目录第一章医院感染基本管理1、医院感染管理体系………………………………………………………………………..12、医院感染责任制…………………………………………………………………………..13、医院感染管理的定义……………………………………………………………………..74、医院感染管理的工作内容………………………………………………………………..85、医院感染报告程序………………………………………………………………………..96、无菌技术原则……………………………………………………………………………107、消毒灭菌与隔离制度…………………………………………………………………….118、消毒灭菌效果监测制度………………………………………………………………….11第二章医院感染的流行病学与监测1、医院感染的定义………………………………………………………………………..…72、医院感染的分类…………………………………………………………………………..73、医院感染的三个环节…………………………………………………………………….124、医院感染的病原学特点………………………………………………………………….145、医院感染监测目标………………………………………………………………………..146、医院感染监测的基本概念……………………………………………………………….157、医院感染监测方法………………………………………………………………………..168、医院感染暴发的定义……………………………………………………………………..189、医院感染暴发的报告与管理…………………………………………………………….19第三章抗菌药物合理应用1、抗菌药物临床应用的基本原则…………………………………………………………..222、围手术期预防性抗菌药物的合理应用…………………………………………………..243、抗菌药物临床使用的分级管理…………………………………………………………..264、常见手术预防用抗菌药物表……………………………………………………………..28第四章医院重点部位医院感染预防与控制1、外科手术部位感染预防与控制措施…………………………………………………….312、导管相关血流感染预防与控制措施…………………………………………………….343、导尿管相关尿路感染预防与控制措施………………………………………………….3624、医院内肺炎预防与控制措施…………………………………………………………….395、多重耐药菌医院感染预防与控制措施………………………………………………….42第五章医院重点部门的医院感染管理1、普通病房医院感染管理………………………………………………………………….462、治疗室医院感染管理…………………………………………………………………….483、换药室医院感染管理…………………………………………………………………….514、ICU医院感染管理…………………………………………………………………….....205、手术室医院感染管理……………………………………………………………………206、消毒供应中心医院感染管理…………………………………………………………….227、血液透析科医院感染管理………………………………………………………………248、口腔科医院感染管理…………………………………………………………………….269、内镜室医院感染管理…………………………………………………………………….289、感染性疾病门诊医院感染管理………………………………………………………….2810、检验科医院感染管理…………………………………………………………………...29第六章消毒、灭菌1、消毒灭菌基本概念……………………………………………………………………….302、消毒灭菌方法…………………………………………………………………………….313、医院常用的化学消毒剂及用法………………………………………………………….314、医院消毒灭菌效果监测方法…………………………………………………………….32第七章隔离1、隔离基本概念…………………………………………………………………………….342、隔离基本原则…………………………………………………………………………….323、正确使用防护用具……………………………………………………………………….344、不同个人防护用品的佩戴、穿脱方法………………………………………………….365、接触隔离标准操作规程………………………………………………………………….386、飞沫隔离标准预防操作规程…………………………………………………………….407、空气隔离标准操作规程………………………………………………………………….428、保护性隔离标准操作规程……………………………………………………………….44第八章手卫生31、手卫生的定义…………………………………………………………………………….582、手卫生设施……………………………………………………………………………….603、一般手卫生方法………………………………………………………………………….615、外科手消毒方法………………………………………………………………………….646、手卫生效果监测…………………………………………………………………………65第九章医疗废物1、医疗废物的概念…………………………………………………………………………462、医疗废物的分类…………………………………………………………………………483、医疗废物产生地的管理…………………………………………………………………504、医疗废物存放地的管理…………………………………………………………………525、医疗废物运送、交接及记录要求……………………………………………………….546、医疗废物流失、泄露及扩散紧急处理………………………………………………….56第十章医务人员职业暴露与防护1、标准预防…………………………………………………………………………………..742、标准预防措施……………………………………………………………………………..793、医务人员职业暴露………………………………………………………………………..814、医务人员职业暴露后处理程序…………………………………………………………..82第十一章微生物标本采集运送标准操作规程（SOP）1、血培养标本采集、运送与报告SOP…………………………………………………....852、痰标本采集、运送与报告SOP………………………………………………………….873、手术部位采集、运送与报告SOP……………………………………………………….884、尿液采集、运送与报告SOP…………………………………………………………….89第十二章医院感染诊断标准…………………………………………………….1004第一章医院感染基本管理一、医院感染管理体系医院感染监控网三级组织机构：医院感染管理委员会→医院感染控制办公室→科室医院感染监控小组二、医院感染管理责任制（一）医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜（二）医务人员医院感染管理职责1、严格执行消毒灭菌、隔离、无菌操作技术规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。3、掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感控办；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感控办，并协助调查。4、发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。（三）临床科室医院感染监控小组职责51、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制办公室，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。6、做好对卫生员、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。（四）临床科室医院感染监控医生职责1、在科主任及医院感控办专职人员的指导下，负责本科室医院感染病例的管理、资料的收集和上报工作。2、监督和检查本科室医师无菌操作、消毒隔离技术的落实和抗菌药物合理使用情况。3、对确诊为医院感染的病例，督促主管医生填好医院感染报告卡，于24小时内上报医院感控办。4、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感控办报告，积极协助专职人员进行流行病学调查，并提出有效的控制措施。5、开展目标性监测时，完成各种医院感染监测资料的上报工作，采取有效措施，降低医院感染的发生率。6、组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。（五）临床科室医院感染监控护士职责1、在科主任、护士长及医院感控办专职人员的业务指导下，督促检查本科室感染管理制度的落实情况。2、监督检查本科室工作人员消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生、医疗废物的执行情况。3、负责本病区环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，记录完整。疑有医院感染时，督促有关医护人员留取标本进行细菌学检查及药敏试验。4、监督检查病房消毒药械配制和使用情况及一次性医疗用品使用和管理。5、做好对清洁员、陪护及探视人员的卫生学管理和日常宣教工作。6、负责对本科室病人进行有关医院感染知识的宣传，并组织科内医护人员参加有关医院感染的培训。三、医院感染管理的定义医院感染管理是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素，6运用相关的理论与方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊疗和控制活动。四、医院感染管理的内容根据医院感染管理的定义，医院感染管理工作应包括：1、成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。2、制定医院感染管理的长远规划和工作计划，有组织地开展医院感染的防控工作。3、对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防与控制知识的培训。4、开展医院感染的监测，包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施；及时发现和控制医院感染暴发。5、做好医院感染的控制工作，包括传染病的医院感染控制。具体控制措施为合理使用抗菌药物、严格清洁消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒药械的管理、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。6、开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。五