病例分析部分——脑血管疾病

第1页病例分析部分——脑血管疾病概述考纲要求：脑出血、脑梗死技能不考，但笔试要求的。硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。工具箱——脑血管疾病常用检查项目、工具箱——脑血管病治疗原则一般治疗监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便道畅对症治疗脑出血降低血压，以防再次或继续出血（抗纤溶治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露醇等静注）脑梗抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋溶栓（6小时内八版P183）心源性栓子一般不溶栓外科治疗必要时手术治疗并发症防治感染、应激性溃疡预防二级预防，康复锻炼脑出血一、诊断公式脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT高密度灶二、病因及临床特点一般常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查心电图检查-影像学检查头颅CTA（CT血管造影）、MRA（核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、DSATCD（经颅多普勒超声）【脑血管疾病】神经系统专科检查脑脊液常规及生化病因高血压病合并动脉粥样硬化（最常见）好发脑出血发生在基底节（壳核和丘脑）及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹动脉临床表现基底节区出血三偏征脑桥出血交叉瘫＋针尖样瞳孔小脑出血共济失调脑室出血四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔第2页三、注意事项1.脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。2.考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第3站内容一同复习。例男性，58岁。突发言语不清、右侧肢体无力1天。患者1天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力，尚能听懂他人言语，但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大小便失禁，急诊就诊。头颅CT检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。查体：T36.8℃P88次/分R18次/分BP200/105mmHg。嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌右偏，右侧上下肢肌力分别为1和2级。右侧偏身痛觉减退，右侧Babinski征（＋），颈软，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血常规：Hb128g/L，WBC7.8×109/L，N0.70，L0.30，Plt150×109/L。肝、肾功能正常。一、初步诊断4分1.左侧脑（左侧大脑半球）出血（答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”均得3分，未答出“左侧”扣0.5分）3分2.高血压3级很高危1分二、诊断依据4分1.左侧脑（左侧大脑半球）出血（1）突发言语不清、右侧肢体无力。1分（2）嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫、右侧Babinski征阳性、右侧偏身痛觉减退。1分（3）头颅CT检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。1分2.高血压3级很高危：BP200/105mmHg，此次合并脑出血。1分三、鉴别诊断4分1.脑梗死1.5分2.蛛网膜下腔出血1.5分3.脑肿瘤1分第3页四、进一步检查4分1.头颅CTA、MRA或DSA检查。1分2.必要时复查头颅CT或MRI（条件允许时）。1分3.凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。1分4.心电图检查。1分五、治疗原则6分1.监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。1分2.保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。1分3.预防控制脑水肿、降颅压治疗。1分4.平稳控制血压。1分5.维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。0.5分6.必要时手术治疗。0.5分7.脑保护治疗。0.5分8.康复治疗。0.5分脑梗死一、诊断公式脑梗死＝高血压病史＋通常安静情况发病＋急性发作＋脑CT低密度灶（急诊CT阴性）病因特点治疗上脑血栓形成老年人＋动脉硬化＋安静起病抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋溶栓（6小时内八版P183）脑栓塞房颤或心脏瓣膜病病史抗凝＋护脑＋脱水＋防止并发症＋康复锻炼＋心源性栓子一般不溶栓（八版神经病学P185）二、病因及临床特点病因动脉粥样硬化为最常见病因发本病好发50～60岁中老年，起病急，多在休息或睡眠中发病第4页病临床表现颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧Horner征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞时出现三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲延髓背外侧（Wallenberg）综合征脑干梗死中最常见的类型，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障碍、同侧Horner征、吞咽困难和声音嘶哑、同侧小脑性共济失调等三、注意事项如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总结给大家，提醒考生注意。例男，67岁。左侧肢体乏力、麻木3天。患者于3天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。1天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮酒30余年，目前已戒酒，吸烟30余年，每天约3包烟。查体：T36.5℃P67次/分R18次/分BP122/69mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。右侧肢体肌力5级，左侧偏身感觉减退，左侧Babinski（＋）。头颅CT如图。——既往题，将CT报告直接写出右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶一、初步诊断及诊断依据11分（1）初步诊断5分右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得5分，未答出“右侧”得4分，答左侧不得分）（2）诊断依据6分1.老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木3天。吸烟史30余年。2.查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。3.急诊头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节区-放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。二、鉴别诊断3分1.脑栓塞第5页2.脑出血3.脑肿瘤或脑转移瘤三、进一步检查3分1.头颅MRI。2.头颅CTA、MRA或DSA检查。3.血常规、出凝血时间、血脂、血糖检查。4.心电图检查。5.经颅多普勒超声（TCD）检查。注意：增加了新的项目。四、治疗原则5分1.抗血小板聚集治疗。2.维持生命体征稳定。3.预防控制脑水肿、降颅压，防治并发症。4.脑保护治疗。5.戒烟，二级预防，康复锻炼。