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《兽药经营许可证》申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期:年月日河北省畜牧兽医局制填表说明1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写。用A4纸张，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2.单位类型：事业、企业等。3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4.经营范围：指应当载明委托的兽用生物制品生产企业名称及委托销售的产品类别等内容。5.本表所填写职工总数应为企业固定职工总数。6.本表须盖章，复印件无效。7.本表可由企业按格式自制。申请编号：1.单位名称2.地址经营场所邮编库房电话3.法定代表人传真电话4.住址邮编5.经营单位负责人学历：职称：从事相关工作：年6.质量管理负责人学历：职称：7.联系人电话8.经营范围9.专营或兼营：10.单位类型11.经济性质12.职工总数13.固定资产万元14.单位总面积（m2）：其中：营业用房m2仓储用房m2（含冷库m2，阴凉库m2）15.省级畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章年月日16.许可证编号（201）兽药经营证字号17.有效期自年月日至年月日18.备注