腹膜透析病历首页

腹膜透析病历首页姓名：性别：（□男；□女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他：）身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：家庭住址：邮编：电话：手机：E-mail：职业：工作单位：费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他：）联系人：电话：记录日期：医保卡号：门诊号：住院号：腹膜透析ID号：首次治疗日期：年月日退出日期：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他病理诊断：合并症：□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变□肾性贫血□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病□营养不良□其他：传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；□其他：既往肾脏替代治疗史：□无□有HD年，肾移植年腹膜透析导管类型□Tenckhoff管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/护工其他）腹膜炎史（□无，□有，发生次）退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因