垂体肿瘤MRI诊断2

垂体肿瘤MRI诊断苏州大学附属第一医院放射科郭亮一、垂体肿瘤影像学检查脑垂体位于中颅凹、蝶鞍的垂体窝内，周围解剖结构复杂。影象学检查是评价垂体腺和周围结构的重要手段。普通平片CTMRI普通平片与垂体腺的病变相关性差间接显示垂体病变CT检查提供骨结构和钙化的详细征象射线硬化伪影和部分容积效应影响微腺瘤的诊断MRI检查首选影像检查方法显示垂体内病变轮廓和确定肿瘤与鞍旁软组织结构的关系方面优于CT。正常成人垂体宽度约12mm,前后径为8mm,高度在3~9mm之间。腺体的上缘呈凹陷、平坦和隆突；腺体两侧对称。•垂体腺前叶信号相当均匀，在T1和T2加权像上，与脑白质信号相等。•垂体后叶在MRIT1加权像上呈高信号.正常脑垂体脑垂体动态增强脑垂体组织结构较为特殊，增强扫描后可出现明显强化，作动态扫描可呈现典型的强化时间曲线。首先垂体柄和其附着处腺体强化（垂体簇），然后强化向周围扩散，大约一分钟后达到腺体的侧缘，约1-2分钟到达强化峰值。儿童垂体青春期垂体女性垂体高度可达10mm空蝶鞍蝶鞍增大，垂体变扁平紧贴鞍底，垂体柄位置正常空蝶鞍形成机制鞍隔孔膜薄、孔较大（大于5mm）或鞍膈缺损，蛛网膜下陷鞍内，脑脊液进入蝶鞍，使蝶鞍上部扩大。少数空蝶鞍与脑脊液漏、脑积水有关；颅内高压可致蛛网膜腔隙疝入鞍内形成。生长激素缺乏性矮小症垂体前叶明显缩小、扁平紧贴鞍底，鞍内空虚，充满脑脊液，形成类似部分空蝶鞍改变；垂体柄明显缩短或消失，后叶高信号区消失；在鞍上池中垂体柄的顶端有高信号的小结节，为异位的神经垂体即垂体后叶二、垂体腺瘤的MRI诊断垂体微腺瘤垂体腺瘤侵袭性垂体腺瘤垂体微腺瘤直径小于10mm者称微腺瘤。信号改变不大，在T1WI和T2WI上多数为等信号。形态可有改变，垂体上缘隆起。增强扫描病变为低信号（增强早期）常规增强增强早期动态增强是诊断微腺瘤的重要技术中间囊部和某些技术伪影在MRI上可以与微腺瘤表现相似注意垂体瘤（大于10mm）瘤体在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上等信号或较高信号。肿瘤形态显示可以明确垂体腺瘤与视交叉、两侧海绵窦的关系。坏死、囊变区在T1加权上呈更低信号，在T2加权上呈高信号。垂体卒中为急性出血和垂体腺瘤梗塞出现的临床综合征，伴有严重的头痛、高血压和视觉突然丧失。垂体肿瘤（大于10mm）垂体卒中多数为亚急性期出血改变，在T1和T2加权像上信号强度发生变化，成为相当亮的信号侵袭性垂体腺瘤概念关于侵袭性垂体腺瘤和垂体腺癌问题尚未完全解决。尽管少数垂体腺瘤可以出现侵及海绵窦、浸润硬脑膜和局部骨质的破坏，但关于垂体腺癌的诊断一直有着争论。侵袭性腺瘤是Jefferson首先使用，指垂体腺瘤侵及包膜和局部呈广泛浸润性生长者，一直沿用至今。侵袭性垂体腺瘤对于侵袭性垂体腺瘤的研究方法不同，侵袭性垂体腺瘤的发生率亦不同：影象学研究为10%；外科手术肉眼观察为35%；病理学镜下观察高达85%，其中大部分为微侵袭，即肉眼无异常，镜下观察到轻微侵袭，多为肿瘤侵袭邻近的硬脑膜。肿瘤侵袭与其大小有关微腺瘤无周围结构的侵袭。肿瘤10~20mm，可出现微侵袭，即镜下局限性硬脑膜浸润。肉眼侵袭多发生在20~40mm大的肿瘤。弥漫性或破坏性侵袭，肿瘤多在30~40mm以上。侵袭性垂体腺瘤的MRI判断侵袭性垂体腺瘤可以侵袭海绵窦、鞍底骨质和蝶窦，其中以海绵窦受累为MRI的一个重要征象。垂体腺增强往往低于邻近的海绵窦。两侧海绵窦信号强度不对称是海绵窦受侵犯最敏感的征象，然而特异性差。颈内动脉海绵窦段受包绕特异性高，但敏感性差。一些作者倾向于以下判断：1.如果肿瘤包绕颈内动脉达67%或以上，海绵窦累及可以确诊2.如果海绵窦显示不清楚或海绵窦上、内侧壁与肿瘤相连，应高度怀疑；3.如果肿瘤包绕颈内动脉小于25%或海绵窦内、上壁未与肿瘤接触，可以明确海绵窦未累及。肿瘤侵袭方式肿瘤可向鞍旁侵袭，常通过三种方式：直接侵袭海绵窦；以硬膜内生长方式，在海绵窦上包绕海绵窦入鞍旁；以硬膜外生长方式，通过海绵窦下向鞍旁发展三、垂体瘤的鉴别诊断与鞍上肿瘤的鉴别与垂体其他病变的鉴别（一）与鞍上肿瘤的鉴别要点确定正常垂体是否存在。肿瘤存在囊变和钙化提示颅咽管瘤。肿瘤有脑膜尾征提示脑膜瘤。伴脑室或蛛网膜下腔常为生殖细胞瘤。颅咽管瘤颅咽管瘤最常见部位为鞍内和鞍上（75%），完全位于鞍上（20%），完全位于鞍内（5%），极少数生长在第三脑内。颅咽管瘤囊性成份在T1加权像上呈高信号或中等信号，在T2加权像上呈高信号。肿瘤实质部分以等T1和长T2信号为主。增强扫描后无钙化的肿瘤实质部分明显强化。囊性颅咽管瘤颅咽管瘤•脑膜瘤在MRIT1加权或T2加权像上均呈等信号，肿瘤信号君匀，增强扫描肿瘤均匀显著强化，坏死少见；•脑膜瘤在矢状位上常可见肿瘤以宽基底与前颅相贴；•很少见到包绕周围结构。脑膜尾征蝶骨结节脑膜瘤视交叉和下丘脑胶质瘤胶质瘤起源于下丘脑或视交叉。大的肿瘤完全填塞鞍上池。视交叉和下丘脑胶质瘤常见于青少年，占颅内肿瘤的0.2%；占颅内胶质瘤的0.4%；约占儿童天幕上肿瘤的10~15%。病理上以毛细胞型星形细胞瘤为主，MRI的T1加权像上，肿瘤呈等信号，在T2加权像上呈高信号。Gd-DTPA增强后肿瘤有显著强化。视交叉和下丘脑毛细胞型星形细胞瘤囊变明显。视交叉胶质瘤（毛细胞型）•在T1加权像上信号与灰质相等。•在T2加权像上信号通常增强。•增强扫描后肿瘤有强化。•极少数或有钙化、脂肪或囊肿形成。灰结节异位瘤（错构瘤）灰结节异位瘤（错构瘤）增强扫描后肿瘤有强化生殖细胞瘤•肿瘤在MRIT1加权像上，为等或稍低信号，在T2加权像上呈等信号。•增强扫描，肿瘤组织显著强化，肿瘤囊变和钙化成分无强化，呈低信号。•肿瘤转移较早，顺脑脊液种植转移当生殖细胞瘤具有胚胎细胞成分时，肿瘤在T2加权像上信号增加，呈高信号生殖细胞瘤脊索瘤发生于蝶骨斜坡，有明显的斜坡骨质破坏。在MRI的T1和T2加权像上分别为低信号和高信号，信号不甚均匀，增强扫描肿瘤强化。与垂体内病变的鉴别Rathke’s囊肿垂体增生颗粒肌母细胞瘤Rathke’s囊肿•Rathke’s囊肿发生垂体的中间隔，垂体后叶紧贴囊肿后壁的外缘。•多数Rathk’s囊肿在MRIT1和T2加权像上呈高信号，囊肿不强化。垂体增生垂体瘤与垂体增生在MRI上的信号改变相似，鉴别诊断困难。临床病史有助于诊断，有内分泌功能低下情况颗粒肌母细胞瘤颗粒肌母细胞瘤