国际功能、残疾和健康分类(ICF)及核心组合

国际功能、残疾和健康分类（ICF）及核心组合-选自《江苏康复医学通讯》张霞，励建安（通讯作者）南京医科大学一、概述1、历史康复医学是涉及功能障碍-残疾的医学，目的是改善或提高残疾者的功能能力。因此，首先应明确“功能”和“残疾”的概念。1980年世界卫生组织（WHO）发布了“国际病损-失能-残障分类”（InternationalClassificationofImpairments，DisabilitiesandHandicaps，ICIDH），它从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度。随着康复医学的发展，WHO对ICIDH做了进一步改进，以更好地描述功能和残疾状态，表述健康的概念，并于1996年修订ICIDH-2。2001年5月22日举行的第54界世界卫生大会正式通过：①国际功能、残疾和健康分类(InternationalClassificationofFunctioning，DisabilityandHealth，ICF)；②敦促会员国结合本国具体情况并考虑今后可能做出的修订在研究、监测和报告中酌情使用ICF；③要求总干事根据会员国提出的要求在使用“国际功能分类”方面向他们提供支持。2、新医学模式传统医学模式认为残疾是个人问题，并将它视为由疾病、创伤或健康状态所导致，从而以个人治疗的形式提供医疗保健。而ICF则基于“生物-心理-社会”理论模式，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为社会性问题，不再仅仅是个人特性，而且也是由社会环境形成的一种复合状态。医师在了解患者疾病的同时，应从患者的社会背景和心理变化出发，对患者所患疾病进行全面分析和诊断，制订有效的综合治疗方案，提高对患者心理社会因素作用的观察和分析能力，最终提高治疗效果。ICF的建立与使用很好地诠释了“预防-保健-治疗-康复”四位一体的现代医学模式，有利于康复医学与医学的其他方面（预防、保健、临床治疗）以及与自然科学和社会科学获得共同语言，取得共识，是对现代医学模式的继承和发展，是建构当代康复医学医、教、研体系的重要工具。3、ICF和ICD采用病因学分类的国际疾病分类第十版（ICD-10）与提供功能和残疾分类的ICF正在操作联合使用。ICD-10提供关于疾病、外伤或其他健康情况的“诊断”信息，而ICF提供了“功能”信息，补充和丰富了ICD-10的内容。两者联合使用可以提供更广泛、更有意义的表达方式，描述人群健康状态，并做出相关决策。4、内容ICF从功能、残疾和健康的角度，评估身体结构（bodystructures），身体功能（bodyfunctions），活动和参与（activitiesandparticipation），环境因素（environmentalfactors）以及个人因素（personalfactors）四项（图1），并应用字母数字编码系统对每一项进行编码，字母b、s、d和e分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母d代表活动和参与，根据使用者的情况，可以用a或p替代首字母d以分别指代活动和参与。图1ICF的概念模型（1）身体功能和功能(Bodyfunctionandstructure)：身体功能指身体各系统的生理或心理功能。身体结构指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能和身体结构是两个不同但又平行的部分，它们各自的特征不能相互取代。（2）活动(activity)：是由个体执行一项任务或行动。活动受限指个体在完成活动时可能遇到的困难，这里指的是个体整体水平的功能障碍（如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等）；（3）参与(participation)：是个体参与他人相关的社会活动（家庭生活、人际交往和联系、接受教育和工作就业等主要生活领域，参与社会、社区和公民生活的能力等）。参与限制是指个体的社会功能障碍。5、关联因素功能、健康和残疾之间相互独立又彼此关联，当考虑患者的“功能”、“残疾”、“健康状态”或“疾病后果”时，应从“身体-活动-参与”这3个水平分别进行评定和处理。ICF还列出了与这些概念有相互作用的背景因素，包括环境因素和个人因素。环境因素包括某些产品、工具和辅助技术，其它人的支持和帮助，社会、经济和政策的支持力度，社会文化等。有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；有促进作用的环境则可以提高其活动表现。个人因素包括性别、种族、年龄、健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总的行为方式、个体的心理优势和其他特征等。按照这种方式，它使处于不同文化背景下的不同使用者在各个领域，就个体“功能、残疾和健康情况”分类和记录方面而言有一个共同工具。这个模式把健康状况、功能、残疾以及背景因素表述为双向互动的统一体系。6、ICF结构ICF每一项可以逐级分类，级别数越高（如第三或第四级别），分类越具体，共有1454项条目。举例说明：第二级ICF水平“b730肌力功能”是“b7神经肌肉系统和运动相关功能”的成分之一；而“b7神经肌肉系统和运动相关功能”是ICF组成成分之一“b身体功能”的一部分。个人因素由于其特异性原因，至今尚未分类。7、ICF定量分级（qualifier）采用0-4分的分级方法表述问题的严重程度，但是分级范围不是平均分配。分级方法是：0-没有问题（无、缺乏、可以忽视等，0~4%）1-轻度问题（轻、低等，5%~24%）2-中度问题（中等、较好等，25%~49%）3-严重问题（高、极端等，50%~95%）4-全部问题（最严重、全部受累等，96%~100%）8-无法特定（当前信息无法确定问题的严重程度）9-无法应用（不恰当或不可能使用）。环境因素分为障碍因素和促进因素两个方面（表1）。8、应用价值（1）国际交流工具：ICF作为国际通用的描述功能、残疾和健康状况的国际语言和概念，使得国际间就某一疾病的交流变得容易，且使得疾病前后变化具有可比性。（2）多学科的交流工具：ICF的目标是提供统一、标准的语言和框架描述健康和与健康有关的状况。它从概念上把以前侧重的“疾病结局”分类转变为现在的“健康成份”分类。“健康成份”需要确定由哪些因素构成人的健康状况，而“疾病结局”则只能反映疾病（包括损伤、中毒）对健康造成的影响和危害。因此ICF可以应用于：医院管理和质量控制体系、康复医疗评估体系、医疗保险评价体系、社会工作评价体系。（3）临床功能评定的实用工具：ICF是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。在康复医学领域将有十分重要的临床价值。9、核心组合和简要核心组合核心组合(coreset)是指在特定疾病和特定环境下，选出尽可能少的与功能、残疾和健康相关的ICF条目。简要核心组合（briefcoreset）是为了临床应用，从核心组合提取出的最常用的条目。核心组合和简要核心组合是ICF进入实际应用的关键措施。目前已经得到研究认证的核心组合包括：慢性全身性疼痛(Chronicwidespreadpain)、腰痛(Lowbackpain)、骨关节炎(Osteoarthritis)、骨质疏松症(Osteoporosis)、类风湿性关节炎(Rheumatoidarthritis)、缺血性心脏病(Chonicischemicheartdisease)、糖尿病(Diabetes)、肥胖(Obesity)、阻塞性肺疾病(Obstructivepulmonarydiseases)、抑郁(Depression)、乳腺癌(Breastcancer)、脑卒中(Stroke)、脊髓损伤(spinalcordinjury)等。目前已建立的13种疾病的全套和简要ICF核心组合尚处在初步阶段，需要在今后数年中，接受来自不同国家，不同种族，不同患者以及不同医务人员间的效度和信度等验证。验证过程应基于标准操作方法，并保持与位于德国慕尼黑的世界卫生组织分类协作中心（WHOFICCC）的ICF研究机构和世界卫生组织的分类、评估、调查和术语小组（CAS）进行紧密合作。最终目标是证实ICF的有效性，并且建立一个在全球范围内广泛同意的临床实践、科研和卫生统计工具。二、脊髓损伤的ICF评定目前脊髓损伤亚急性期ICF核心组合已经确定，正在进行临床验证。1．亚急性期ICF核心组合脊髓损伤亚急性期全套核心组合共包含162个条目（表2～5），分别为：104条二级水平，49个三级水平以及9个四级水平，104个二级水平条目反映亚急性期脊髓损伤患者典型的功能问题，如疼痛、感觉功能、血压、直肠和膀胱功能、肌力和肌张力。58个三级、四级水平是对14个二级水平种类的进一步分类，适用于所有水平的脊髓损伤患者。从内容上看，脊髓损伤ICF核心组合由63条身体功能条目、14条身体结构条目，53条活动和参与条目以及32条环境因素组成。其中，ICF身体功能相关条目被全部涵盖；身体结构中的第二章（眼、耳和相关结构）、第三章（关于声音和语言的结构）以及第五章（消化、代谢和内分泌系统的相关结构）不在脊髓损伤全套ICF核心组合里；活动和参与以及环境因素中，除了第一章学习和应用知识及第二章自然环境和人为环境改造之外，其余都包含在内。表2亚急性期脊髓损伤ICF核心组合—身体功能ICF编码内容二级水平三级水平四级水平b126气质和人格功能b130能量和驱力功能b134睡眠功能b152情感功能b260本体感受功能B265触觉功能B270与温度和其它刺激有关的感觉功能B2800全身性疼痛B28010头和颈部疼痛B28013背部疼痛B28014上肢疼痛B28015下肢疼痛B28016关节疼痛B2803皮节辐射状疼痛B2804节状或区域上辐射状疼痛B310发声功能B410心脏功能B415血管功能B4200血压升高B4201血压降低B4202血压的维持B430血液系统功能B440呼吸功能B445呼吸肌功能B450辅助呼吸功能B455运动耐受功能B510摄入功能B515消化功能B5250排泄粪便B5251大便稠度B5252排便次数B5253大便自控B5254肠胀气B530体重维持功能B550温度调节功能B610尿液形成功能B6200排尿B6201排尿次数B6202小便控制B630与泌尿功能相关的感觉B640性功能B670与生殖及生育功能相关的感觉B710关节活动功能B715关节稳定功能B7300独立肌肉和肌群的力量B7302单侧身体肌肉的力量B7303下肢肌肉的力量B7304四肢肌肉的力量B7305躯干肌肉的力量B7353下肢肌肉的张力B7354四肢肌肉的张力B7355躯干肌肉的张力B740肌肉耐力的功能B750运动反射功能B755不随意运动反应功能B760随意运动控制功能B765不随意运动功能B770步态功能B780与肌肉和运动功能有关的感觉B810皮肤的保护功能B820皮肤的修复功能B830皮肤的其他功能B840与皮肤有关的感觉表3亚急性期脊髓损伤ICF核心组合—身体结构ICF编码内容二级水平三级水平四级水平S12000颈部脊髓S12001胸部脊髓S12002腰骶部脊髓S12003马尾S1201脊神经S430呼吸系统结构S610泌尿系统结构S710头颈部结构S720肩部结构S730上肢结构S740骨盆结构S750下肢结构S760躯干结构S810各部位皮肤结构表4亚急性期脊髓损伤ICF核心组合—活动和参与ICF编码内容二级水平三级水平四级水平D230进行日常事务D240控制应激和其他心理需求D360使用交流设备与技术D4100躺下D4103坐下D4104站起D4105屈身D4106移动身体重心D4153保持坐姿D4154保持站姿D420移动自身D430举起和搬运物体D435用下肢移动物体D4400拾起D4401抓住D4402操纵D4403释放D4450拉D4451推D4452伸D4453转动或旋转手或手臂D4455抓住D4500短距离步行D4501长距离步行D4502不同地表面上的步行D4503绕障碍物步行D455到处移动D4600在住所内到处移动D4601在非住所