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麻醉前访视及术前准备注意事项暨麻醉科入科教育麻醉科朱轶一、一般情况•1、年龄：•（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；•（2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；•2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28•（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；•（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊；•（3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级注：①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。3、禁食、水时间食物种类最短禁食时间（h）清饮料2母乳4婴儿配方奶粉6牛奶等液体乳制品6淀粉类固体食物6油炸、脂肪及肉类食物可能需要更长时间，一般应≥8二、并存疾病•1、高血压病：•（1）基线血压控制在180/110mmHg以下，若血压持续偏高，考虑暂缓手术并请心内科会诊；•（2）虽尚存争议，但还是更推荐术前停用ACEI和ARB类药物24h，改用CCB类药物；•β受体阻滞剂：①术前长期口服者继续服用；②有3种以上修订后心脏危险指数者以及心肌缺血的中、高危患者，术前开始应用是合理的；③不应在手术当天开始应用。依据校正的心脏风险指数制定的临床危险因素缺血性心脏病（心绞痛和/或陈旧性心肌梗死）心力衰竭卒中和一过性脑缺血发作（TIA）肾功能不全（肌酐＞170umol/L和2mg/dL或肌酐清除率＜60ml/min/1.73m2）需胰岛素治疗的糖尿病•（3）对于利尿剂，是继续使用还是停用2-3天尚存争议，但无论怎样都强烈建议监测电解质；•（4）交感神经抑制剂，如可乐定，为避免突然停药诱发血压严重反跳，建议术前不必停药；•（5）术前停用利血平（如利血平片、复方降压片、降压0号）1周以上。2、心脏疾病•1）冠心病•（1）明确是否并存冠心病：病史、用药史、症状体征、心电图、心脏彩超、CTA、冠脉造影检查、支架植入等，必要时请心内科会诊；（2）有明显症状者，暂缓手术，请心内科会诊；•（3）心梗≤3月，延期手术（限期手术应＞4周）；•（4）对于疑似冠心病患者，按冠心病处理。•2）心功能不全•（1）请心内科会诊；•（2）明确患者活动当量（METs），是否存在心功能不全、级别（NYHA分级）和类型（EF值降低/中间值/保留）；•（3）心脏彩超、BNP（NT-proBNP）；•（4）对新诊断为心衰的患者，建议中、高危非心脏手术推迟至心衰治疗后3月；•3）瓣膜疾病•（1）心脏彩超，心内科会诊；•（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。•4）心律失常•——病史，动态心电图，心脏彩超，必要时请心内科会诊。•（1）室性心律失常•①建议术前继续口服抗心律失常药物；•②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；•③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。•（2）室上性心律失常和房颤•①继续口服抗心律失常药物；•②房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓；•③有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下；•④有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率110bpm）。•（3）传导阻滞、缓慢性心律失常•①动态心电图，电生理检查；•②Ⅱ度及以上房室传导阻滞伴或不伴（多）束支传导综合征，心内科会诊，必要时放置临时起搏器;•③心内科会诊，确定是否为病窦综合征，必要时放置临时起搏器。（4）心肌病•①心脏彩超检查；•②心内科会诊，必要时延期手术。3、呼吸系统•（1）COPD•①戒烟（越早越好），加强营养支持，康复训练；•②氧疗，维持静息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%；•③影像检查（DR、CT），肺功能检查，血气分析，确定METs，GOLD分级，ABCD分组（详细内容可参考《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术及围术期管理专家共识（2017）》）；•④术前持续使用支气管扩张剂的慢阻肺患者推荐维持吸入至手术当日；•⑤有明确咳嗽、咳痰者推荐使用祛痰药；•⑥COPD急性加重者，加用抗生素；推荐术前一周使用“糖皮质激素+支气管扩张剂”（首选吸入）；•⑦请呼吸科会诊，必要时延期手术。•（2）哮喘•①戒烟（越早越好）；•②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；•③肺功能检查，血气分析；•④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇（吸入）；•（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）•①戒烟，抗感染治疗；•②建议择期手术推迟至完全治愈1-2周后；•（4）肺心病、其他肺疾病•①影像学检查，心脏彩超，肺功能检查，血气分析；•②请呼吸科会诊，必要时延期手术。4、脑功能及神经系统•（1）有短暂脑缺血发作（TIA）或脑卒中、脑梗塞病史者，建议行颈动脉彩超、脑部CT、MRI检查，请神经内科会诊，必要时行脑血管CT或造影、支架植入；•（2）近期（3个月）脑卒中或脑梗塞患者，不建议行择期手术；•（3）不建议术前常规使用苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，尤其是老年患者，特别是术前即存在认知功能障碍（如轻度认知功能障碍（MIC）、阿尔茨海默症等）者。•（4）帕金森、癫痫•①明确患者用药情况（药物种类、剂型、剂量、服药时间），避免突然停药，尽量保证按平时的服药计划服药，必要时请神经内科会诊；②帕金森患者避免使用可促发帕金森病症状的药物（如甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和抗毒蕈碱药物）；避免使用琥珀酰胆碱；对正在接受司来吉兰治疗的患者，禁止使用哌替啶；明确其他与病情及患者所服药物相关的禁忌药物，必要时请药师会诊；•③尽量明确癫痫的原因（继发性？特发性？）；•④手术尽量安排在当天第一台。•（5）精神疾病•①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用药情况等，必要时请精神科医师及药师会诊。•②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明，以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引起五羟色胺综合征的药物。•③三环类抗忧郁药（TCA）：避免联合使用氯胺酮、哌替啶、含肾上腺素的局麻药等。•④单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：避免联合使用哌替啶、曲马多、SSRI等药物；局麻时避免添加肾上腺素；建议择期手术前2周停用，必要时请精神科医师及药师会诊。•⑤锂制剂（Li）：监测心电图和锂浓度是避免锂中毒的必要措施；为预防锂在肾脏大量的重吸收，可以合理给予静脉含钠溶液；合并使用非甾体类抗炎药和ACEI会增加锂中毒的风险；严禁使用噻嗪类利尿剂。5、骨骼肌肉神经相关疾病•（1）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎•①了解病情及用药情况，对长期使用激素治疗的患者，围术期继续使用，术前可考虑给予“应激激素”；•②建议术前常规行颈部影像学评估（侧位伸屈位片），充分进行气道评估，无论何种手术，都需做好困难气道的插管准备；清醒下纤支镜引导气管插管可能是最安全的选择；•③建议术前行肺功能检查；•（2）脊髓损伤•①急性脊髓损伤•a.仔细了解病史及可能存在的其他伤情，完善检查，明确脊髓损伤节段及程度，在进行任何操作或处理时必须避免二次损伤；•b.优先确保气道及呼吸安全，必要时可气管插管或气管切开；•c.可给与甲泼尼龙减轻神经损伤；•d.脊髓损伤24h后，禁止使用琥珀酰胆碱。•②慢性脊髓损伤•a.进行病史回顾和体格检查，明确脊髓损伤情况及可能存在的并发症（如呼吸功能受限、肾功能不全、深静脉血栓等）；•b.对于呼吸储备有限的患者应慎用术前药，避免采用肌间沟神经阻滞等可能影响呼吸功能的麻醉方式；•c.拟在脊髓损伤平面（尤其是T10以上）以下进行手术前，尤其是拟行膀胱和肠的操作时，应该给与有效的麻醉（全麻、椎管内、局麻等），谨防出现植物神经反射亢进症，并提前准备好血管扩张药和阿托品等药物；•d.禁用琥珀胆碱。•（3）多发性硬化症（MS）•①由于MS患者选择区域麻醉尚存争议，考虑临床实际，选择全麻可能更为稳妥；若选择区域阻滞，布比卡因浓度最好低于0.25%；•②避免使用琥珀酰胆碱。6、肝脏疾病•（1）肝脏影像检查，心脏彩超、血常规、肝、肾功、凝血、电解质等检查，必要时请会诊；•（2）监测血糖，避免低血糖；•（3）监测凝血，必要时可给与维生素K、血液制品等纠正凝血状态；•（4）避免非必要的食道内操作（特别是已明确存在食道胃底静脉曲张者），如留置胃管；•（5）肝脏功能Child-Paugh分级A级：可相对较安全的行大部分手术；B级：推荐改善肝脏功能后再行手术；限期（或急诊）手术需在充分准备及密切监测下手术，并与患者和家属进行充分的沟通；C级：不建议行择期手术！参数A（低危）B（中危）C（高危）胆红素（mg/dL）＜22-3＞3白蛋白（g/L）＞3530-35＜30PT延长时间（秒）1-44-6＞6肝性脑病无中度重度营养优良中腹水无少量大量手术危险性（死亡率）＜5%25%＞50%7、肾脏疾病（1）完善血常规、凝血、肾功、电解质等各项辅助检查，确定肾脏清除率，明确肾脏功能，必要时请肾内科会诊；•（2）避免常规使用术前药物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；•（3）对于肾功能不全的患者，尽量避免使用可能加重肾脏损害的药物（如：非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、造影剂等）；•（4）透析患者应在术前24h进行充分的血液透析，且尽量避免或减少使用肝素，手术当日血钾水平控制在5.5mmol/L以下。8、胃肠道•（1）胃溃疡、应激性胃溃疡（胃炎）•①避免使用可能损伤胃黏膜的药物（如非甾体类抗炎药）；•②术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。•（2）反流性食管炎•①避免常规使用抗胆碱能药物；•②术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。•（3）促胃肠蠕动药、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药的使用建议：•①误吸风险增高的患者，可以在术前使用上述药物；•②对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规或联合使用上述药物；③不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。9、内分泌系统•（1）糖尿病•①明确病程、治疗方案，监测血糖（餐前后）、糖化血红蛋白（HbA1C）；建议术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后血糖≤12mmol/L；HbA1C＞8.5%者建议推迟择期手术：•②当出现血糖控制不佳或并存明显的外周血管、神经并发症者，请内分泌科会诊，必要时延迟手术；•③合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）者推迟择期手术！•④手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用普通胰岛素控制血糖；无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。⑤术前皮下注射胰岛素剂量调整，见下表。胰岛素剂型常规给药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid不变早晨常规剂量的50-75%如晚间用药，给予常规剂量的75%中效/短效混合胰岛素Bid不变更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%短效或速效胰岛素Tid（三餐前）不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率•（2）甲状腺功能异常•①行甲状腺手术者，术前准备按外科要求准备；•②行非甲状腺择期手术者，术前一定保证甲状腺功能正常，必要时请内分泌科会诊；•③对于甲状腺肿大明显者，建议行CT检查明确气管受压情况；•④术前给予地塞米松（2mg/6h）是合理的，无论是否为急诊；•⑤术前避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）。10、抗凝及血栓•（1）常见抗凝药与区域麻醉（见下表）药物用法阻滞前/拔管前需停药时间椎管内留置导管期间用药阻滞后/拔管后恢复用药时间抗凝血酶药普通肝素预防/治疗4h且A