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1实践技能第二站：公共卫生案例分析（口试）【案例1，案例2，20min，40分】突发公共卫生事件：突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。现场调查设计一、现场调查目的：1核实诊断2确定是否爆发（短时间内、同居住区、同样临床表现；单峰流行曲线；同源性/相同传播途径；发病率高于历年水平）3描述疾病分布、特征（三间分布）4查明传染来源和暴露的易感人群5采取相应的措施，扑灭疫情二、现场调查设计（调查方案）1调查目的（1）查明病因，或寻找病因线索及危险因素（2）控制疾病的进一步发展，终止疾病暴发或流行（3）预测疾病暴发或流行的发展趋势（4）评价控制措施效果2调查内容和方法（1）对疾病的发生情况进行概述：主要利用现场流行病学方法，对疾病暴发或流行的情况进行三间分布（空间、时间、人间）的描述（发病率、患病率、病死率）（2）主要方法：个案调查、描述流行病学方法（横断面调查-罹患率/感染率、回顾性或前瞻性纵向调查-发病率/感染发生率）（3）分析流行病学方法：病例对照：以确诊患有某种特定疾病的一组患者作为病例，以不患有该疾病的一组个体为对照，调查其发病前对某个因素的暴露状况，比较两组暴露率的差异，研究疾病与这些因素的关系，由果到因，论证性不强，适用于罕见病，选择偏倚。OR值队列研究：将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分N个群组或队列，追踪观察一段时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果关系及关联强度大小的一种观察性研究方法。由因到果，论证性强，RR值、AR值（4）实验干预流行病学接到疫情报告后需询问和记录上报的内容：（1）疫情发生的时间、地点、单位名称、发病人数和死亡人数；（2）患者的主要症状和临床表现（3）已采取的措施和急需解决的问题（4）报告人的姓名及联系方式3调查表的设计（1）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系方式、身份证号2（2）主要临床表现及实验室检查：发病情况（发病时间、主要症状）及治疗情况（3）流行病学史：发病前24小时内食物摄入情况的调查/流行病学特征、密切接触者情况（4）已采用的防治措施（5）调查日期、调查人、审查人4调查步骤（1）调查前获取初步信息（2）进入现场收集发病和暴露信息（3）初步分析资料并提出假设（掌握三间分布、流行曲线的绘制和解释、的概念）潜伏期：病原体侵入机体到最早出现临床症状这段时间。意义：影响疾病的流行过程判断患者受感染时间确定接触者留验、检疫或医学检验期限确定免疫接种时间评价某项预防措施效果（4）进一步收集和分析资料以确认假设（掌握病例对照研究和队列分析研究的概念）（5）提出和采取控制措施（6）写出总结报告三、撰写调查报告的主要内容背景资料、流行强度及疾病分布、确定爆发或流行、流行因素分析、措施及效果评价、经验教训及建议四、可能出现的偏倚无应答偏倚回忆偏倚调查偏倚测量偏倚混杂因素的影响食物中毒1判断依据（1）中毒病人在相近的时间均食用过某种共同的可疑中毒食品，未食用者不发病，停止食用该食品后，发病很快停止（2）同起食物中毒病人的临床表现基本相同（3）潜伏期一般很短，病程依病原的种类和个体差异而不同（4）人与人之间一般不直接传染（5）从中毒食品和中毒病人的生物样品中检出能引起与中毒了临床表现一致的病原（6）未获足够实验室诊断资料时，可判断原因不明的食物中毒，3名副主任医师以上进行裁定2调查方案一、调查目的：确定是否食物中毒和何种类型的食物中毒；查明食物中毒发生的原因、途径，以便采取预防措施，防止中毒继续发生，并对病人的急救治疗提供可靠依据，以便对已采取的急救治疗措施给予补充或纠正，为预防类似食物中毒提供基本资料。二、调查方法：现场观察与检查、询问、样品采集与检验三、调查内容3流行病学调查；现场卫生学调查，运用描述性研究得现况调查，病例对照和队列分析研究。１对患者和进食者的个案调查：发病情况（发病时间、症状、体征、呕吐物与排泄物性状、诊治情况、可疑餐次（若无可调查发病前72小时内进餐食谱情况）与进餐时间、进食数量）２对食物中毒整体事件调查：通过个案调查和中毒单位基本情况调查，掌握事件整体情况（发病人数、可疑餐次、同餐进食人数及去向、临床症状、诊治情况、用药效果）３可以食品加工过程和加工场所卫生学调查（1）可疑食品加工制作情况（食品来源、加工环境卫生、工具卫生、加工方法、过程、储存条件、时间、剩菜是否加热彻底）（2）工作人员情况（健康证、健康状况、卫生知识培训）（3）样品采集：1）可疑剩余食品/原料2)加工工具涂抹：刀、墩、案板、盆3)患者呕吐物、洗胃水、排泄物4)患者血液采样应作详细记录,填写采样单,立即送检(4小时内送到)，夏秋要冷藏,表明名称、日期等，注意无菌操作.四、调查资料技术分析1确定病例（发病情况、进食情况分析，提出中毒病例共同特征）2对病例初步流行病学分析：绘制发病流行曲线，分析病例发病时间的分布特点及联系，确定疾病可能的传播途径；绘制疾病发病地点分布图，确定地区分布特点及联系，确定可能的发病场所3分析事件的可能病因，指导进一步开展病因调查及中毒控制工作。4综合以上作出判定五、调查表设计：个案调查表、卫生学调查表、采样登记表、统计分析表六、撰写食物中毒调查报告（1）食物中毒发生的经过（中毒发生率、死亡率）（2）病人临床表现（潜伏期、主要症状、化验结果和治疗经过）（3）引起中毒的食品、被污染的原因，对中毒食品及其污染原因进行的检验结果，最后诊断及对中毒事件的处理。（4）发生中毒单位应提出预防措施（健全卫生制度、加强卫生知识培训、改善布局环境等）食物中毒要在24小时内填写食物中毒报告卡豆浆检验：微生物（细菌、霉菌）；理化（脲酶、黄曲霉毒素）蜡样芽胞杆菌产生的肠毒素：呕吐毒素、腹泻毒素生活饮用水污染事件判定依据:1新启用的水井未经消毒处理及水质检验2病人发病时间与启用新井时间一致3在同一供水范围内居民发病4供水井卫生防护差5进一步确诊依据:采集的饮用水水样检测与患者粪便检测到同一种致病因子控制干预措施:1立即停用水井,彻底消毒水箱，排水管、泄水管和下水道断开，饮用水和消防水不能合用一个水箱2彻底治疗病人43增设消毒设施4对供水系统进行过量氯消毒5加强卫生宣传，注意个人卫生6加强饮用水检测7改善水井周围卫生防护，达到卫生要求采取措施后评价：1采取措施后疫情是否得到控制2水质化验是否符合生活饮用水卫生标准3水井周围卫生防护是否改进达到要求撰写调查报告内容：1饮用水污染引起的腹泻发生的经过2饮用水及病人粪便检测结果3污染事故原因分析4处理措施和建议职业中毒：劳动者在从事生产劳动的过程中，由于接触毒物而发生的中毒。急性中毒：毒物一次或短时间内大量进入人体后引起急性中毒慢性中毒：小量毒物长期进入人体所引起的中毒亚急性中毒：介于两者之间，在较短时间内有较大剂量毒物反复进入人体引起的中毒。判断依据：1接触有毒化学物质作业的职业史2根据有毒化学物质可能导致的临床主要症状3监测的车间内化学物质的浓度4作业工人的生物性标本（血液、尿液、毛发）检测结果撰写职业中毒调查报告内容：1职业中毒发生的经过2车间的生产环境及化学物质浓度的检测结果3中毒事故的原因分析4处理措施和建议预防措施：1根除毒物2降低毒物浓度（革新技术，改造工艺；通风排毒；建筑布局卫生、合理）3个体防护与个人卫生4安全卫生管理5定期监测作业场所空气中的毒物浓度铅中毒临床：神经衰弱症候群（睡眠障碍、记忆力减退）；肌肉关节痛、腹绞痛、铅线、食欲不振、周围神经炎、铅容检验：RBC、血铅、尿铅、肝功能、血红蛋白、尿-ALA、RBC游离原卟啉、RBC锌原卟啉慢性铅中毒诊断分期1观察对象：无铅中毒临床表现2轻度铅中毒：有神经衰弱症候群、腹部隐痛、腹胀、便秘3中毒铅中毒：腹绞痛、贫血、轻度中毒性周围神经病4重度铅中毒：铅麻痹或中毒性脑病治疗：金属络合物（依地酸二钠钙）5撰写慢性铅中毒的调查报告1生产工艺流程、所使用的原材料、产品、副产品及所产生的三废2作业场所的防护措施情况3测定作业场所空气中有害物质浓度的结果4作业场所劳动者职业性健康检查结果5个人防护用品的使用状况及个人卫生状况6中毒事故病因分析7建议采取的预防措施苯中毒判断依据:1接触史(调查所用涂料是否含苯)2症状:头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状3检测喷漆车间的苯浓度4实验室检查：血尿常规、肝功能、心电图、尿酚、血苯调查处理：1立即报当地卫生行政部门2立即停止生产，封闭现场3现场调查4作业场所劳动者职业性健康状况调查5调查后做出结论。提出建议分类：急性苯中毒（急性轻度苯中毒、急性重度苯中毒）慢性苯中毒（慢性轻度苯中毒、慢性中度苯中毒、慢性重度苯中毒）处理原则：迅速将患者移至空气新鲜处，立即脱去被苯污染的衣服。用肥皂水清洗污染皮肤。注意保暖，可用葡萄糖醛酸酶，不能用肾上腺素调查报告：1用人单位名称、地点、生产情况及事故发生及经过2车间调查结果及空气中有害物质浓度测定结果3中毒者症状、体征及化验结果，生产劳动者人数及发病人数4中毒事故原因分析5处理措施和建议易发生苯中毒的行业：石油裂解、煤焦油分馏、作为化工原料制造酚、氯苯、硝基苯、香料、农药、合成纤维、合成橡胶、合成塑料、油漆制造、喷漆稀释剂、制造粘合剂、印刷业肠道门诊要求:专门的诊疗室、专门的观察室、专门的药房、专用厕所介水传染病流行的控制措施：1控制传染源2加强饮用水和粪便的管理，切断传播途径3做好宣传教育，养成良好的个人卫生习惯4把保护易感人群霍乱的预防工作：1确保安全供水和搞好环境卫生2开展健康教育3加强食品卫生监督与管理4加强流动人口的卫生管理65设立和健全腹泻门诊6加强霍乱检测工作霍乱监测内容：1监测点的选择2监测项目（腹泻病人、重点人群、外环境、食品）3信息反馈伤寒的判定依据：1病人持续高热，相对脉缓2脾肿大3玫瑰疹4白细胞减少5血清学诊断艾滋病1核实诊断（1）患者临床表现：长期发热、明显消瘦、慢性腹泻、全身淋巴结肿大、霉菌感染等（2）实验室检查、艾滋病抗体检测阳性，CD4:CD81（3）流行病调查：传染来源、感染途径、性传播、经血及吸毒、母婴、医源性2调查方案：调查目的、调查方法（现况调查）、调查内容、调查表设计3个案调查表包括：（1）一般项目（2）临床及实验室资料（3）流行病学特征（传染来源、传播途径和方式、本调查重点为性、血、吸毒、医源性感染途径）（4）防护措施（5）结论（6）调查日期及调查者4预防措施（1）流行病学调查，包括患者本人及当地人群、患者、家属、伙伴及检查，了解感染与流行情况，主要流行方式等（2）患者的住院或就诊，定期随访与管理，咨询，疫情报告（3）开展监测与管理：高危人群，性乱，药瘾，血液及血制品，特殊服务行业，劳务输出人员等的监测，哨点监测及监测网络；质量控制与评估（4）健康教育，洁身自好，安全套等（5）保密，同情与心理支持麻疹诊断依据：发热2天，体温38.5℃，有卡他症状；耳后有皮疹；口腔粘膜斑；麻疹IgM抗体阳性1调查方案：调查目的、调查方法（现况调查）、调查内容、调查表设计2调查内容（1）核实诊断：临床、实验室、流行病（2）全面掌握疫情，村、学校、幼托、医院等调查病例（3）疫情流行特征初步描述，罹患率（4）当地、患者、儿童麻疹疫苗接种情况，疫苗供应、冷链、疫苗效价、麻疹监测7（5）针对性措施，应急接种3疫情性质及判断依据：爆发疫情，短时间内、同村、同类临床表现病人，单峰流行曲线，同源性（相同传播途径）（4）个案调查表：一般项目，临床及实验室，流行病学特征（传染源、传播途径、预防接种史、接触史、接触史、接触者、程度），防治措施；结论；调查日期及调查人5预防控制措施（1）隔离传染源：病儿早发现，早诊断，早隔离，早治疗，早报告（2）应急接种麻疹疫苗：同村及附近乡镇末患病儿童实施麻疹应急接种（3）对密切接触者进行医学观察21天；医学观察及早发现病人，进行巡视（4）卫生宣教，开窗通风6效果评价（1）观察应急接种后疫情是否得到控制（2）