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髋关节的组成•髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，由股骨头、髋臼和股骨颈形成关节，周围有坚强韧带与肌群，结构相当稳定。什么是人工关节置换术？用人造关节代替已无法正常使用的病损关节，从而解决疼痛、畸形和功能障碍，恢复和改善关节运动功能的手术。人工髋关节置换术目的•缓解疼痛；•恢复和改善关节的运动功能；•矫正畸形。适应症1．陈旧性股骨颈骨折，头臼均已破坏，伴有疼痛，功能受限者。2．股骨头坏死，头臼受损，严重功能障碍。3．退行性骨关节炎，多见于50～60岁的老人，髋臼受损，股骨头变形。4．类风湿关节炎，疼痛难忍，活动范围小等。适应症•5．炎症、结核后髋关节强直，髋关节疼痛是最主要的手术指征。6．慢性髋关节脱位先天性髋脱位，髋臼发育不良，创伤所致髋脱位。7．关节成形失败手术的主要指征是髋关节疼痛。8．骨肿瘤位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤。适应症另外，年龄适用范围，过去认为是60～75岁是最合适的年龄，近年来，已扩大到高龄和年轻患者。对于55岁的患者在手术前应慎重考虑，以免失去人工全髋或人工股骨头置换术的机会。人工股骨头（半髋）置换术•股骨头置换全髋关节置换：须将股骨头、颈和一部分髓腔骨质去除髋关节置换术•全髋关节表面置换：仅去除部分股骨头，保留了大部分骨质，尤其适合年轻病人全髋和半髋置换对比？全髋半髋半髋置换术•优点：手术时间短、髋关节稳定性好、术后并发症少，对于年老伴有其他严重内科疾患的患者，宜选择半髋置换。•缺点：术后髋臼易磨损，不适合于相对较年轻患者；易发生假体柄的松动。Kofoed[2]报道有55%半髋置换术后由于松动、疼痛和髋臼磨损而需翻修改行全髋置换术。全髋置换术优点：术后疼痛少而轻，功能佳，尤其适于术后活动较多的老年患者；无髋臼磨损，术后翻修率低。缺点：术后易发生脱位，与术后髋关节即有较大的屈曲，而老年人对预防脱位的意识相对较差，以及软组织情况较差有关。术后一般护理•1．术后病情观察：生命体征、尿量、意识状态、患肢的血循环等。•2．保持引流通畅和负压状态。严格无菌操作，防止污染，防止引流液反流。注意观察记录引流液的量、颜色和性质，每日引流量50ml时，可拔引流管。3．饮食指导：高蛋白，高维生素，易消化食物。术后一般护理•4．协助保持正确、舒适的体位，加强基础护理，注意防止褥疮，坠积性肺炎、尿路感染等并发症。•5．体位：置患肢于外展30°中立位，软枕抬高。•6．注意抗生素的疗效和药物不良反应。并发症的护理：•1、下肢静脉血栓（DVT）：•有文献报告，下肢静脉血栓发生率为40～70%，继发肺栓塞为4.6～19.7%。DVT发病机制：•①静脉血流缓慢：术中病人制动和麻醉可使周围静脉舒张，术后卧床等使下肢深静脉血流缓慢。•②静脉壁损伤：损伤后有利于凝血激活酶的形成和血小板集聚，促使血栓形成。•③血液高凝状态：大手术后本身可引起，另外还有糖尿病、炎症性肠炎等因素可以增加血液的凝固程度。DVT临床表现：•发生高峰为术后1～4d内，术后17～24d后很少发生。•大部分症状较轻，少部分可有疼痛，腓肠肌或大腿肌肉的压痛，单侧小腿水肿，低热，脉搏加快等。•Homars征阳性：将踝关节急剧背屈，使腓肠肌及比目鱼肌迅速伸长，可以激发血栓所引起的炎症性疼痛。DVT形成的预防•①机械性预防措施：•麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动，深呼吸及咳嗽动作。•②药物预防：•低右、肝素、华法林、速碧林、拜瑞妥等。DVT治疗：•①一般处理：抬高患肢，卧床休息10d左右，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等。在急性期，应使用镇静剂、止痛药。•②抗凝治疗：静脉用肝素，先100～150μ/kg，然后维持剂量10～15μ/kg·h，使部分凝血酶原时间控制在正常值2～2.5倍以下，5～7d（血栓不再滋长），可改用华法林口服，持续服用3～6个月。DVT治疗：•③溶栓治疗：尿激酶、链激酶。•④辅助聚疗法：可用阿司匹林、丹参等药物。•⑤手术治疗。2．肺栓塞•发病机制：•其它部位的血栓（主要是下肢深V血栓）栓子脱落后上行到肺部引起肺栓塞。2．肺栓塞•临床表现：•肺栓塞发生突然，轻者出现呼吸急促，心率增快，烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难，严重紫绀，昏迷，甚至因呼吸、循环衰竭而突然死亡。约1/2病人出现颈、胸部皮肤和粘膜瘀斑，眼底瘀斑、出血和水肿。•预防及治疗措施：同DVT。3、术后感染，是最严重的并发症•临床表现：•①浅部：多发生于术后近期，术后体温持续升高，患髋疼痛，髋关节周围软组织肿胀，皮肤水肿，局部皮温较健侧高，白细胞总数及中性增高，尤其血沉增快明显。•②深部：多发生于术后晚期，一般局部急性病人不明显，常无红、肿、热现象，体温和白细胞可以不太高，但血沉较快，一般高至40～50mm/h，有时高达100mm/h。重在预防•①手术区病人皮肤是细菌的重要来源，所以手术区皮肤应无菌准备，同时在手术前一段时间内应无远处感染性病灶发生。•②伤口负压引流管引流关节内残留的渗血、渗液，减轻肿胀，防止感染，促进伤口愈合及避免日后血肿机化而影响功能。•③术后全身使用抗生素。•④进行支持疗法增强病人体质，增强抗感染能力。4、人工股骨头松动•临床表现：髋部、腹股沟或大腿部疼痛，休息时缓解，负重时加重。•预防：术后早期应嘱病人使用双拐限制过早负重，控制体重，减少大运动量活动，有利于延长假体的使用寿命。5、假体脱位•原因：•①既往有手术史。•②与手术入路、术中假体的放置有关。•③髋关节周围肌肉萎缩，关节束松弛，以及髋关节手术造成周围大量瘢痕组织，增加髋关节不稳定。•④体位护理不当、早期功能锻炼不得当或不正确的翻身有关。•临床表现：•髋关节活动性疼痛，关节被动运动受限，下肢异常内旋、外旋或缩短，即应怀疑脱位的可能。•术后4～5周内发生的脱位称早期脱位，晚期脱位较少见。•防治：•①患肢皮套牵引或“丁字鞋”置患肢于外展中立位并抬高患肢，禁过度内收、屈曲。勿盘腿，跷二郎腿，不下蹲捡东西，弯腰不要超过90°。不坐矮凳、软沙发，不卧患侧，不蹲厕。•②术后一旦发现人工股骨头脱位应立即报告医生整复。脱位超过2h后由于组织肿胀，肌肉紧张等原因复位较困难，若整复失败，假体位置明显错误，应考虑手术治疗术后处理及康复•（一）一般康复1．术后保持患肢外展30°中立位，维持两腿分开，两大腿间放大枕头，防患侧内收内旋。麻醉过后，即开始练习踝、膝关节活动，股四头肌功能锻炼。•2、术后第3天可摇高床头30°坐位，第7天60~80°，髋关节屈曲不能超过90°。开始坐的时间不能太长，每次15~20min，适应后逐步增加时间。2．术后早期锻炼1、前3天：①踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。②股四头肌等长收缩练习，保持肌肉张力。③深呼吸练习。2、拔引流后X片示假体位置无变化：①髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。②髋关节旋转练习：包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。③髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。④股四头肌的等长练习。⑤上肢肌力练习。坐位练习（适用于术后6d以后）一般不宜久坐，术后6～8周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，4～6次/日，＜30′/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位。①伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。②屈髋练习：注意髋关节适当伸展，并置于旋转中立位。立位练习：准备下地活动的病人下床方法：先将病人移至健侧肢体床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋45°由他人协助抬起上身，使患侧腿离床并使脚着地，再柱双杖站起，•上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。离床活动第1天，上下午在床旁柱双杖站立5~10min，（视病人体力情况而定）无不适时在床周行走散步，护士在旁扶持，观察有无虚脱情况发生。步行练习：•步行练习时间：•床边站立第2天开始扶拐穿防滑平跟鞋在病室内行走，步行距离逐步延长，时间逐渐增加，但每次不超30min，上下午及睡前各1次，行走时，患肢始终保持外展30°左右并不负重，护士或家属在床旁守护以防意外。终身注意事项1）禁止下蹲捡东西。2）抬腿时不要将膝关节抬起超过髋关节的高度。3）坐或躺时不要内收下肢，不要盘腿，不要单足负重。4）不论站或坐位的地方，如厕时最好用高坐厕，不宜使用蹲厕。5）无论站立或坐位，弯腰不要超过90°。6）主张穿着方便防滑平底鞋。7）注意减肥，防超体不良姿势