妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》解读浙江省杭州市一医院内分泌科张楚20140921本讲座依据美国内分泌学会妊娠期及产后甲状腺功能异常的管理指南妊娠期甲状腺功能生理变化妊娠对甲状腺功能的影响妊娠期胎盘分娩HCG对TSH受体有生物活性作用，FT4、FT3升高；妊娠期TBG升高；从妊娠6~10周开始增加，20~24周达到平台，高甲状腺素血症；妊娠期处于相对缺碘状态TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979甲状腺疾病对妊娠的影响流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压疾病、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；甲状腺疾病对子代影响神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等宫内生长受限、低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；妊娠期甲状腺疾病的发生率据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症和甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性的亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742我国育龄妇女普查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》N=4438我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》高危人群筛查？普通人群筛查？妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史1型糖尿病甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺抗体阳性的妇女有甲减的症状或临床表现不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（BMI40kg/m2）其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等服用胺碘酮服用锂治疗碘放射造影剂暴露的妇女30岁以上妇女国外研究：应用高危人群筛查策略30%甲减妇女漏诊30%70%BijayVaidya,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92:203–207.纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究,413例高危人群应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊国内研究：应用高危人群筛查策略超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊81.6%18.4%80.4%19.6%纳入2899例孕妇的多中心研究WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊应用高危人群筛查策略，80.4%甲亢妇女漏诊怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响3治疗手段（L-T4）经济、有效、安全4指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：B妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查推荐11-1筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊推荐级别：A推荐11-2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查推荐级别：B妊娠期甲状腺功能正常值判读建立正常值的原则ATA建议FT4TT4，TBG影响地区正常值建立妊娠期参考值指标的入选人群建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标准排除服用药物者(雌激素类除外)妊娠妇女样本量至少120例排除有甲状腺疾病个人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb阳性者(免疫化学发光等敏感测定方法)排除可见或者可以触及的甲状腺肿如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：A建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法2.5th：第2.5个百分位点97.5th：第97.5个百分位点推荐1-2参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法参考值范围是2.5th-97.5th推荐级别：AATA指南推荐的参考值ATA指南（2011）妊娠三期特异的TSH参考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L国内孕早期TSH参考值上限高于ATA试剂：DPCBayerAbbottRoche中外妊娠期参考值对比本指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值,原因是:①国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值，可能与国内普通人群的TSH值升高有关。②同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异。③TSH值还受到碘摄入量的影响。TSH（mIU/L）T1T2T3美国ATA0.1-2.50.2-3.00.3-3.0中国DPC0.13-3.930.26-3.500.42-3.85Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.84Abbot0.03-3.60.27-3.80.28-5.07Bayer0.03-4.510.05-4.500.47-4.54李佳,滕卫平,单忠艳,等.中国汉族碘适量地区妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围.中华内分泌代谢杂2008;24:605-608.罗军，韩密，宋梦帆，许诗珺，范建霞.两种免疫试剂妊娠期甲状腺功能检测结果的比较.中华围产医学杂志待发表YanY,DongZ,DongL,etal.Trimester-andmethod-specificreferenceintervalsforthyroidtestsinpregnantChinesewomen:methodology,euthyroiddefinitionandiodinestatuscaninfluencethesettingofreferenceintervals.ClinicalEndocrinology2011;74(2):262–269建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期参考值国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU/L同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异TSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值杭州地区妊娠期甲状腺功能参考值中国指南推荐的参考值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269临床甲减与亚临床甲减临床甲减定义亚临床甲减定义妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：B美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A妊娠期临床甲减的治疗