系统性红斑狼疮围产期管理

系统性红斑狼疮围产期管理SLE合并妊娠概述妊娠管理新生儿狼疮抗磷脂抗体综合征2020/6/283概述好发于育龄期女性并发症多妊娠多数会加重SLE病情狼疮患者LH、FSH、雌激素与正常人群无显著差异，说明狼疮患者卵泡能够正常发育，具备生殖能力孕激素水平:活动期患者非活动期患者正常人群LHFSH孕激素E2概述妊娠增加SLE复发活动风险妊娠任何时期至产后半年狼疮活动风险增加2-3倍50%患者出现明显的病情活动大多数为轻中度活动只有15-30%为重度活动概述妊娠期SLE复发活动的主要表现形式LessMore皮肤表现（25-90%）血液系统病变（10%-40%）血小板减少最常见关节炎（20%）狼疮肾炎（4%-30%）概述妊娠期间狼疮活动的预测因素有反复病情活动病史孕前病情活动者，孕期内病情加重风险增加7.25倍孕前半年内(包括怀孕时)病情活动停用羟氯喹概述流产胎死宫内胎儿宫内发育迟缓（30%）新生儿狼疮心脏传导异常早产（1/3）围产儿死亡率高容易合并先兆子痫（1/2）SLE对妊娠的影响概述我国报道的母婴死亡率高达8.9%狼疮妊娠须有计划避孕对象：中重度活动的患者适用于病情稳定抗磷脂抗体阴性无血栓病史无肾病综合征•仅服用小量糖皮质激素（15mg/d）•未应用免疫抑制剂避孕药IUD工具避孕孕激素为主口服避孕药妊娠管理•适用于所有患者•与其他避孕措施同用妊娠管理妊娠时机病情不活动且保持稳定至少6个月；糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/日（或相当剂量）以下；24小时尿蛋白排泄定量为0.5克以下；无重要脏器损害；停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。妊娠管理妊娠禁忌严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）；重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC）1升）；心功能衰竭；慢性肾功能衰竭（血肌酐SCr2.8mg/dl）；既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症；过去6个月内出现脑卒中；过去6个月内有严重的狼疮病情活动。妊娠管理妊娠前访视妊娠前的准备•与风湿科专科医师充分沟通•完善体格检查、血压测定•实验室检查–血常规–尿常规及尿沉渣–24h尿蛋白定量–肝肾功能、电解质、血糖、血尿酸–补体、免疫球蛋白水平–ANA谱(包括抗ds-DNA,抗ENA)–抗磷脂抗体谱（PT,APTT,ACL,抗β2-GP-1,LA）妊娠管理孕期随访妊娠管理频率实验室孕妇胎儿28周前每4周一次血常规尿常规生化补体抗ds-DNAACA、LA抗SSA、抗SSB血压肾功能狼疮活动指数评分心超胎儿B超（16周后）28周后每2周一次胎儿B超脐带动脉血流Doppler检查孕期如何预防病情活动•尽可能推迟妊娠时间•严格把握妊娠适应症•按计划随访、严密观察•继续服用妊娠期允许的药物，不应停用(eg,HCQ)妊娠管理妊娠期病情控制•无活动者：不需要处理，按计划随诊•轻度活动者：低剂量糖皮质激素（≤20mg/d）4周，逐渐减量至泼尼松15mg/日以下维持，妊娠前没有使用羟氯喹的应加用，推荐剂量为200mg,每日2次。•中、重度活动者：较高剂量皮质激素，甚至冲击剂量，使用时间应尽量短，尽快将泼尼松的剂量减至15mg/日以下；如果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司•病情难以控制，近期又不能期待生产者：终止妊娠。妊娠管理妊娠期用药妊娠管理妊娠期用药注意事项（1）•糖皮质激素–建议使用不含氟的糖皮质激素剂型–应使用最小剂量，建议维持剂量不超过每日相当于泼尼松15mg的剂量–对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素–长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考•NSAIDs–中期安全–早期、后期不建议使用•羟氯喹–临床使用经验证实为安全的药物–抗磷脂抗体阳性的患者，妊娠后应该使用HCQ减少血栓形成危险–抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，服用可降低胎儿心脏传导阻滞的发生率–推荐剂量为0.2bid•对乙酰氨基酚–缓解SLE妊娠患者的关节疼痛等症状–在妊娠期间可安全使用妊娠期用药注意事项（2）妊娠期用药注意事项（3）•免疫抑制剂可用：硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司；禁用：甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等降压药物受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔（心得安）、拉贝洛尔）；中枢性受体拮抗剂（甲基多巴、可乐定）扩血管药物（如尼非地平、氨氯地平、肼苯哒嗪）利尿药物（如呋噻米）静脉降压药物，如硫酸镁（重度高血压）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转化酶受体抑制剂妊娠期用药注意事项（4）终止妊娠的方式选择孕满37周，病情稳定或仅轻度活动无阴道分娩禁忌症，可自然分娩现以下情况时，应尽早终止妊娠：妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者；出现以下并发症时：•重度妊娠高血压；•精神、神经异常；•脑血管意外；•弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭；•重度肺动脉高压；•24小时尿蛋白定量在3g以上。妊娠管理终止妊娠激素的使用病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5mg/日者，进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。每日口服激素剂量在泼尼松5mg/日（或相当剂量）以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素的使用剂量。人工流产、中期引产手术、或正常生产原使用糖皮质激素的基础上，手术当日或产程启动时服用泼尼松5mg（或相当剂量）、或于产程启动时或于手术前半小时，静脉注射甲基泼尼松龙5mg或氢化可的松25mg，次日恢复原口服剂量；剖宫产手术在原糖皮质激素剂量的基础上，术中静脉输注甲基泼尼松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg，术后次日起改为静脉注射氢化可的松20mg，每8小时一次，术后第3日恢复至术前用量。妊娠管理SLE患者的哺乳推荐SLE患者进行母乳喂养。口服泼尼松或甲基泼尼松龙、羟氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs）都可以进行母乳喂养。服用阿司匹林和华法令以及使用肝素治疗的也可以正常哺乳。服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司的不宜哺乳。服用泼尼松剂量超过20mg/日或相当剂量者，弃去服药后4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳。妊娠管理新生儿狼疮综合征被动传输的自身免疫性疾病与母体SSA、SSB密切相关累及多个器官：心脏、皮肤、血液定义心脏:先天性房室传导阻滞,严重影响胎儿预后皮肤:狼疮样皮损常见于产后6周，3月内消失血液:一过性血细胞减少暂时性狼疮综合征临床表现头皮或面部的红斑出生后几周内出现，仅持续几个月自行缓解典型新生儿狼疮综合征-皮疹心脏起搏器心律失常心脏传导系统发生纤维变性抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体远期结局不好。1/3有心脏病变的婴儿将在3岁内去世永久性的胎儿心动过缓、心律不齐、完全性或不完全性心脏传导阻滞破坏心脏传导系统抗SSA抗体是最具特征的抗体新生儿狼疮综合征-CAVB新生儿狼疮综合征-CAVB所有CTD患者产前均应查SSA及SSB阳性则为高危患者筛查高危患者1.孕16-24周每两周查一次胎儿心脏彩超2.孕24周后每3-4周查一次胎儿心脏3.每1至2周查一次胎儿心脏彩超，直至胎儿出生密切随访无病变有病变•羟基氯喹200mg，每日2次•一旦发现，立即治疗新生儿狼疮综合征-CAVB口服地米4mg/d或他米松4mg/kg至分娩Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅱ-Ⅲ度持续6w无改善或进展至Ⅲ度,渐停Ⅲ度2周口服地米4mg/d*6w转为Ⅱ度或更好,至分娩无变化渐停Ⅲ度2周不应再积极治疗应每周查心脏彩超心肌病变试用丙种免疫球蛋白静脉输注1g/kg/日III度安装心脏起搏器•避免光照•少数局部使用糖皮质激素•持续毛细血管扩张可进行激光治疗•激素（1-2mg/kg/日）•IVIG（总量2g/kg体重)•血浆置换NLE治疗单纯皮肤病变心脏传导阻滞血液系统损害抗磷脂综合征临床特点反复流产、死胎血小板减少反复动静脉血栓磷脂抗体阳性磷脂抗体心磷脂抗体2-GP1狼疮抗凝物βAPS增加异常妊娠风险与早期流产相关LA使24前反复胎儿丢失风险增加8倍IgG型aCL使24周前反复胎儿丢失及早期流产风险均增加3.5倍与孕中晚期胎儿丢失和死胎有关妊娠抗磷脂抗体综合症处理抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史妊娠前即口服小剂量阿司匹林，推荐剂量为75mg/日，一直服用至妊娠结束后6至8周既往有血栓史妊娠前应服用华法林，调整剂量至INR2-3之间。一旦确认妊娠时，即停止使用华法林，改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/日），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素（5000-10000U/q12h）或低分子肝素(5000U/qd)，直至分娩后6周。手术前1日，停用注射肝素，手术前1周，停用阿司匹林