甲状腺结节诊断与治疗

甲状腺结节的诊断与治疗一、甲状腺肿与甲状腺结节的概念1、甲状腺肿：凡符合以下任何一条或二条均可诊断甲状腺肿：①扪及肿大的甲状腺。②扪及甲状腺结节。2、甲状腺结节：甲状腺内孤立性病变，在未明确其病理性质之前，统称为甲状腺结节，是甲状腺局部组织结构异常所致。有些结节既可触及，又有影像学异常；有些结节仅可触及，却无影像学异常；有些结节仅有影像学异常，却不能触及。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。3、甲状腺结节的发病率与恶性率（1）据流行病学调查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲状腺结节。（2）据尸体解剖学报告：25%~50%的健康人有甲状腺结节。（3）据超声波检查：30%的健康人有甲状腺结节，其中仅有5%临床上可触及。（4）据手术切除后病理报告：在甲状腺结节中5%-10%是恶性的，甲状腺单发结节较多发结节具有更高的恶变率。二、甲状腺结节的诊断方法1、B超检查B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节是单发还是多发；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分为五级。I级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。II级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。III级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、分化型癌。IV级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流。2、CT检查CT检查可判断结节是单发还是多发；是高密度、低密度还是混合密度；结节是否被强化。CT的诊断价值不如超声检查，因此不是常规检查项目。3、核素检查核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节还是冷结节。但核素检查不易发现小于10mm的结节。对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。4、实验室检查（1）甲状腺功能检查：检测T3、T4、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有无甲状腺功能改变。（2）甲状腺自身抗体：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持桥本甲状腺炎的诊断。（3）降钙素测定：主要用于髓样癌的诊断。（4）Tg监测：用于甲状腺癌行甲状腺全切后的随访。5、针吸细胞学检查（FNA）FNA是手术前唯一能确定结节病理性质的方法，目前国外许多医疗中心将FNA作为甲状腺结节鉴别诊断流程的第一项。超声引导下FNA，可提高甲状腺癌的诊断率。目前有不少学者将细胞DNA图象分析及流式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标志物检测、激素受体测定等现代细胞和分子生物学技术应用于FNA。FNA的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。FNA准确性在80%以上的文献报告多来自较大医疗中心的著名细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，FNA的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求，目前国内甲状腺FNA主要用于排除桥本甲状腺炎。三、甲状腺结节的分类评估与定性诊断1、甲状腺结节的分类评估根据目前我国的临床实际，作者从结节的来源、性质和治疗角度，曾提出甲状腺结节新的分类评估方法与治疗原则。即“根据病史、临床检查、B超、核素扫描等影象学检查、以及FNA，进行分析综合，将甲状腺结节分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节。对非肿瘤性结节严格掌握手术指征，对肿瘤性结节正确选择手术方式”。2、非肿瘤性结节的诊断（1）桥本病：甲状腺结节性肿大，如果临床触诊发现甲状腺轮廓清楚，质地韧或硬，特别是当触及肿大的峡部或锥状叶时，应首先考虑桥本病。测定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于诊断，必要时可行FNA确定诊断。如果同时伴有甲亢症状或实验室检查TSH降低，则提示桥本甲亢。如果同时伴有甲减症状或实验室检查TSH升高，则提示桥本甲减。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑桥本病合并甲状腺癌。（2）结节性甲状腺肿：甲状腺结节性肿大，如果已有多年病史，发展缓慢。临床触诊发现甲状腺呈弥漫性结节性肿大，结节大小不等、边界不清，应首先考虑结节性甲状腺肿。如果同时伴有甲亢症状，应考虑结甲继发甲亢。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑结甲恶变。3、肿瘤性结节良恶性的判断在初步排除非肿瘤性结节后，应进一步确定肿瘤性结节的良恶性。判断结节的良恶性主要依靠病史，体格检查，B超检查，放射性核素扫描及FNA。（1）病史方面①儿童时期出现的甲状腺单发结节50%是恶性的。②发生于青年男性的单个结节，应警惕恶性的可能。③如果新生结节或存在多年的结节，在短期内迅速增大，应怀疑恶性结节或结节恶变。④甲状腺结节，同时伴有声音嘶哑，应考虑恶性可能。⑤甲状腺结节，同时伴有类癌综合征表现，应考虑甲状腺髓样癌，测定血清降钙素有助于诊断。⑥甲状腺癌手术后残留腺体的再发结节，应警惕癌的可能。⑦甲状腺机能亢进患者同时伴发的“冷”结节。有学者报道甲状腺机能正常患者的“冷”结节中，癌的发生率为12%，而甲状腺机能亢进患者伴发的“冷”结节中，癌的发生率为21%。（2）体检方面①多发结节多为良性，甲状腺癌多为单发结节。②囊性结节多为良性，甲状腺癌多为实性结节。③形态不规则，边界不清楚、表面不光滑，质地较硬，吞咽时移动度小的结节，应考虑恶性结节。④同时可触及颈部肿大淋巴结者，应考虑恶性结节。（3）影像学检查①超检查：超声下甲状腺结节缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流等应警惕恶性。②颈部X线检查：发现沙砾体样钙化时，应警惕甲状腺乳头状癌，微钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现。③放射性核素扫描：普通核素扫描时表现的“冷结节”，特别是在亲肿瘤核素扫描时又表现为“热结节”者，甲状腺癌的概率可达80%。（4）针吸细胞学检查FNA阳性提示恶性，但阴性结果不能排除甲状腺癌，FNA阴性结果中仍有10%为恶性。五、甲状腺结节的处理原则（1）多发结节的处理多发结节多为良性，如甲状腺功能正常，可先试行甲状腺片治疗3~6个月。如结节证实或怀疑为恶性，或伴发甲亢，或核素扫描为热结节，或出现压迫症状，或甲状腺片治疗无效，结节增大，影响美观或生活，同时甲状腺自身抗体阳性者，需手术治疗，手术中尽量保留正常甲状腺组织。术后服甲状腺片至少半年，维持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。（2）单发结节处理单发实性结节如诊断为良性，可先服用甲状腺素片治疗3~6个月，若有缩小可继续服药，如不变或增大则应手术治疗。对疑为恶性或自主性高功能结节均须手术治疗。术中须将结节连同包膜外1cm甲状腺组织一并切除。对于单发囊性结节，直径3.0cm者多为良性，可行超声引导下穿刺抽吸。直径＞3.0cm者恶性机会增加，可考虑手术切除。（3）隐匿性结节的处理对影像学检查发现而体检不能触及的隐匿性结节，处理关键在于定性诊断。主要方法是B超随诊复查，必要时可行CT、MRI检查。复查期间结节明显增大或结节超过1.5cm者可行B超引导下FNA，怀疑恶性或伴甲亢者须手术治疗。六、甲状腺肿瘤性结节的手术方式对未明确病理性质的甲状腺肿瘤性结节选择何种手术方式？一直以来是甲状腺外科争论的焦点。作者在国内较早提出“对甲状腺肿瘤性结节施行规范的患侧腺叶及峡部切除术”。目前国内学者普遍认为患侧腺叶及峡部切除术是治疗甲状腺肿瘤性结节的最佳手术方式。临床实践证明：（1）患侧腺叶及峡部切除术，对没有颈淋巴结转移的绝大多数分化型甲状腺癌已达根治要求，无须再次手术扩大切除范围。对少数须再次手术的患者，因无需清除残留腺体，从而降低了损伤喉返神经和甲状旁腺的风险。（2）患侧腺叶及峡部切除术，可彻底切除临床上认为是单发而实际上是多发的腺瘤，从而避免因腺瘤复发而再次手术。（3）甲状腺腺瘤施行患侧腺叶及峡部切除术后不会发生永久性甲状腺功能低下。附：解读新版甲状腺结节诊治指南1996年，美国甲状腺学会发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南。经过十年的临床实践与临床研究，获得了大量有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治方面的最新证据。为此，2006年美国甲状腺学会指定工作组，重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床诊治指南[Thyroid2006,16(2)]。新版指南认为高敏促甲状腺素(TSH)测定、细针抽吸活检(FNA)及高分辨率超声(US)是最近10年的主要进展。新版指南确认了超声检查在判断结节性质及在随访中的价值，推荐FNA作为评估甲状腺结节最准确最有效的方法。新版指南规定：通常情况下，仅需对直径＞1cm的结节进行评估。当超声检查结果可疑，或患者有恶性高危因素时，也应对直径＜1cm的结节进行评估。新版指南建议：当甲状腺结节的直径＞1cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下，则行放射性核素扫描，若为功能性结节，则无需作细胞学评估。如TSH未被抑制或TSH升高（因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似），则均需行诊断性超声检查和FNA，FNA无法确诊时需在超声引导下再行FNA。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素＞100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。新版指南建议，对FNA诊断的良性结节应定期随访，因为FNA的假阴性率可达5%，不可忽视。结节生长不是恶性病变的指征，但却是再行FNA的适应证。不主张常规进行抑制治疗。新版指南认为，甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。如仅对“优势”结节或最大的结节做FNA，则可能漏诊甲状腺癌。应行超声检查确定多发性结节的形态，如超声显示实性结节有微钙化、低回声和结节的血供丰富，则提示该结节可能为恶性。甲状腺结节的诊断和处理甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，常无症状，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，临床上分类比较困难。甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发性结节性疾病，数为良性病变，普通人群的发病率约10%，它的发病率决定于受检人群，与年龄、性别、是否接受放射及检测方法的敏感性有关。随着年龄的增长，甲状腺结节的发病率逐年增高，每增长1岁，其发生率至少要升高0.1%，成年普通人群的发生率多超过10%。在美国，临床中成人甲状腺结节的发病率为4%～7%，女性为男性的4倍，随年龄比例在增加。近年来，用高分辨超声检查，发现在女性人群中发生率高达20%～30%，男性17%～25%。尸检资料中曾显示，甲状腺结节的检出率为50%。在接受过电离辐射的人群的甲状腺良、恶性结节的发病率均增高。19岁之前接受颈部放射治疗的儿童，10年后40%发生甲状腺结节病变，良、恶性发病率与普通人群无大的差异。甲状腺结节常见于结节性良性或恶性病变，且恶性病变罕见。随着近年来实验室检查确诊率的大大提高，甲状腺结节的临床治疗方式也较前提高，早期诊断率的提高为发现有恶性病变的微小病灶提供了良好的基础。同时细针穿刺（FNA）可提供准确有效的病理学诊断依据，依甲状腺细针穿刺检查结果选择手术或121I抑制治疗的新程序，提高了临床治愈率。1病因1.1常见病因胶样结节，甲状腺囊肿，淋巴细胞性甲状腺炎（恶性或慢性），良性甲状腺腺瘤，甲状腺癌，自主性高功能性结节，转移性甲状腺肿瘤。1.2少见病因网、囊肿性甲状腺炎，感染，恶性病变，淋巴瘤。2分类及临床特征2.1地方性甲状腺肿地方流行，发生在高原地区，女性发病高于男性。地方性甲状腺肿的病人，抗半乳糖基抗体滴度越高（可能anti-cal高于正常人），且甲状腺越大，抗体anti-cal滴度与内