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（2015年4月）2一级医院医院诊所、村卫生室、社区卫生站三级医院二级医院平行分工（医院之间）垂直合作（诊所等与医院之间）三级医疗服务二级医疗服务初级医疗卫生服务优质医院一级医院评审方法—追踪法哪些病人？·重点病种·手术病人·重症病人·当/隔日出院·转科病人·门急诊病人追踪什么？·诊疗方案实施·医技检查·用药规范·院感控制·多学科协作·设备设施·核心制度落实重点环节？·重症病房·急诊科·用药追踪形式？·查看病历·现场观察·员工访谈·患者访谈·查看资料·院感控制·三基·评估及宣教·设备一、病历（案）管理的有关法规、规范二、如何抓病历质量管理三、如何加强病案管理四、病历（病案）管理等级医院评审标准解读及应对一、病历（案）管理的有关法规、规范二、如何抓病历质量管理三、如何加强病案管理四、病历（病案）管理等级医院评审标准解读及应对•《中华人民共和国侵权责任法》（2010年7月1日起施行）•《医疗事故处理条例》（2002年9月1日起施行）•《病历书写基本规范》（2010年3月1日起施行）•《医疗机构病历管理规定》（2014年1月1日起施行）•《医院投诉管理办法》（2009年11月26日起施行）•病历的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。•病历书写的定义：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。包括医疗、护理病历。•病案的定义：病历归档以后形成病案。凡事都应有制度、流程、培训、实施、监管、反馈、整改、持续改进。凡事都应有明确的责任部门、责任人、又要有协作协调机制。规范诊疗行为保障患者安全提高医疗质量一、病历（案）管理的有关法规、规范二、如何抓病历质量管理三、如何加强病案管理四、病历（病案）管理等级医院评审标准解读及应对•完善组织管理体系：在医院质量与安全管理委员会领导下，完善病案管理组织体系•病案管理体现院、科两级管理，充分发挥各级管理职能•制定本院病历管理制度、规范及流程•培训病历管理的有关法规、规范•培训本院病历管理制度、规范及流程•提高知晓率，保证执行力•医院质量与安全管理委员会及相关组织-病案管理，要发挥管理组织功能，定期召开相关质量组织会议（每年至少1次)。•科室质量与安全管理组充分发挥管理作用，领导病案管理小组，定期召开病案质量管理工作会议（每月1次）。•在院科两级管理中，充分发挥科室病案管理小组具体执行、操作的作用，科室病案管理小组落实病案管理的质量、安全、工作目标。•科室病案管理小组对科室的运行病历、终末病历进行管理•科室病案管理小组对病历管理具体体现1、相关的病历是否符合国家的有关法规、规范，特别是《病历书写基本要求规范》（2010版）的要求。•科室病案管理小组对病历管理具体体现2、医院核心制度落实情况。①制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。②病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求。③病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。科室病案管理小组对病历管理具体体现3、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。①针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。②病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。③针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。④重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。一、病历（案）管理的有关法规、规范二、如何抓病历质量管理三、如何加强病案管理四、病历（病案）管理等级医院评审标准解读及应对•完善管理体系：在医院质量与安全管理委员会领导下，完善病案管理组织体系，指定专人负责医院病案管理。•为每一位住院患者建立并保存病案，制定本院借阅、复印或复制病历资料管理制度、规范及流程。•培训病案管理的有关法规、规范。•培训本院借阅、复印或复制病历资料管理制度、规范及流程。•采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。•提高知晓率，保证执行力。一、病历（案）管理的有关法规、规范二、如何抓病历质量管理三、如何加强病案管理四、病历（病案）管理等级医院评审标准解读及应对•2.8.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。•2.8.2加强安全管理，保护病案及信息的安全性。•2.8.3采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系。•2.8.4严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。患者安全4.1.14.1.24.2.3主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认等。4.3.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度4.3.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程4.3.3.1临床有危急值报告处理制度与流程•4.4.3开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。•4.4.5输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。•5.1.1应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗使用药物的行为。•5.1.2由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。•5.1.6按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。•5.1.7有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。•5.2.2出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。•5.3.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。•5.4.1实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。•5.4.2患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。•5.4.4手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。•5.4.5做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。•5.5.1实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。•5.5.2患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。•5.5.3实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中•5.5.4开展全身麻醉的医院要设置麻醉复苏室，以保证病人安全全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位•5.6.2落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度。•5.6.4有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。•6.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。•6.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。•6.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。•6.3.9按照《病历书写基本规范》书写护理文件。•6.3.10建立护理查房、护理病例讨论制度。•6.4.7有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。•6.4.8评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。•6.5.1有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。•8.2.1执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。•8.3.1医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。ABCD优秀良好合格不合格持续改进成效良好有监管有结果有机制且有效执行仅有制度规章或流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无项目类别第一章至第十章基本标准C级B级A级县级能力建设医院及市区医院≥90%≥60%≥20%一般团场医院≥88%≥58%≥18%进入团场医院≥86%≥56%≥16%凡事都应有制度、流程、培训、实施、监管、反馈、整改、持续改进。凡事都应有明确的责任部门、责任人、又要有协作协调机制。规范诊疗行为保障患者安全提高医疗质量做你所写的，写你所做的。•遵循PDCA循环原理：P即plan，D即do，C即check，A即act。•通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。36处理APCDAPCDAPCD计划检查实施原有水平改进新目标再改进THANKSFORYOUATTENTION感谢聆听