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角膜病南通大学第二附属医院眼科马卫东本课教学目的•掌握一般角膜炎的临床表现，诊断及治疗方法•掌握细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的病因，表现，诊断和治疗•了解角膜变性、角膜肿瘤的临床表现及处理原则•了解角膜软化症和角膜先天异常概述•角膜透明，无血管，是光线进入眼内的第一窗户，组织学上分五层•重要屈光间质，占眼球全部屈光力的3/4，改变角膜屈光状态可治疗屈光不正•完整的角膜上皮，是免受外来侵袭的重要屏障•目前角膜病占我国致盲眼病的第二位，占15.4%角膜炎总论病因•感染性：感染细菌、真菌、病毒等•内源性：与全身病有关•局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体的炎症病理•致病因子侵袭角膜局限性灰白色浸润灶治疗后浸润吸收，角膜恢复透明•感染未能控制•组织坏死、脱落，形成溃疡感染控制，溃疡继续发展瘢痕修复•后弹力层膨出角膜穿孔角膜瘘眼压作用下或全眼球炎角膜葡萄肿粘连性角膜白斑临床表现•刺激症状：疼痛、畏光、流泪、睑痉挛•睫状充血•角膜浸润混浊或溃疡•视力不同程度下降•脓性分泌物诊断•病史：眼外伤史、感冒发热史•临床表现•实验室检查：病变区刮片镜检、微生物培养、药物敏感试验治疗•原则：去除病因，控制感染，促进愈合，减少瘢痕•选用敏感药物•散瞳•皮质类固醇激素的应用问题•改善视力细菌性角膜溃疡概述•诱因：角膜外伤，角膜异物剔除术后，配戴角膜接触镜，滴用污染的表面麻醉剂、荧光素，慢性泪囊炎等•致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌•发病趋势：条件致病菌感染，耐药菌株大量出现，诊疗难度加大临床表现•外伤后24~48小时发病，强烈的刺激症状•眼睑红肿，球结膜混合充血、水肿•初期为灰黄浸润灶，约米粒大小，向中央匐行扩展，表面坏死脱落形成溃疡•常伴虹膜睫状体炎、前房积脓•溃疡向深部发展致角膜破溃穿孔，眼内炎细菌性角膜溃疡伴前房积脓治疗•首先用广谱抗菌素高浓度频滴或结膜下注射•待细菌培养和药敏试验后，选用敏感抗菌素局部治疗•每天散瞳•胶原酶抑制剂•全身治疗绿脓杆菌性角膜溃疡•发病更急，潜伏期一般12~24小时•多有角膜外伤史•剧烈的眼痛、畏光、流泪，结膜水肿•迅速扩展的角膜浸润和坏死，大量黄绿色脓性分泌物•前房积脓•数日内全角膜坏死穿破，发展为全眼球炎绿脓杆菌性角膜溃疡•接触镜配戴者，角膜表面烟绿色分泌物治疗•氨基糖甙类：0.3%妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素B全身或局部•喹诺酮类：0.3%氟哌酸、环丙沙星、洛美沙星等•散瞳•后期瘢痕形成者，行角膜移植术•羊膜移植可促进愈合，减少瘢痕形成真菌性角膜炎•诱因：农作物外伤•季节性：秋收季节多见•致病菌：真菌，包括镰刀菌、曲霉菌、青霉菌、念珠菌等•流行趋势：与皮质类固醇激素和广谱抗菌素的滥用有关临床特点•起病缓慢，病程较长•症状较轻：轻度疼痛、畏光、流泪•体征较重：角膜灰白色浸润或溃疡灶，表面干燥粗糙。病灶周围可见伪足或卫星灶、免疫环•早期前房积脓：稠厚•角膜后粥样或斑块样沉着物•症征不符真菌性角膜溃疡•角膜表面干酪样坏死•角膜溃疡已有穿孔诊断•角膜农作物的外伤史•角膜病灶特征•症征不符•病灶刮片找到菌丝或孢子•培养到真菌治疗•药物治疗：咪唑类--0.5%氟康唑眼液或球结膜下注射1--2mg多烯类--0.25%二性霉素B眼液Q1--2h点眼嘧啶类•散瞳：1%阿托品眼水或眼膏•手术治疗：早期清创术联合2--5%碘酊烧灼创面；药物不能控制并有穿孔危险时行结膜瓣遮盖或治疗性角膜移植术•注意：本病禁用皮质类固醇激素单疱病毒性角膜炎概述•病因：I型单疱病毒感染•发病机制：眼部原发感染（多发生于幼年）后病毒长期潜伏在三叉神经节内，机体抵抗力下降时（如感冒发热、全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制剂等）潜伏的病毒被激活，引发单疱病毒性角膜炎•临床上几乎都是病毒的复发感染，表现三种类型树枝状或地图状角膜炎•初起角膜上皮呈现点状混浊浸润，后融合形成树枝状病灶，发展为上皮下浸润和角膜基质水肿，坏死组织脱落，形成地图状角膜溃疡。•角膜知觉减退•病情可反复发作，迁延不愈角膜病灶呈树枝状，有新生血管，影响视力盘状角膜炎•一般角膜上皮完整•角膜中央基质盘状水肿、增厚，后弹力层皱折•角膜后沉着物（KP）•虹膜睫状体炎•一般认为此病变与病毒抗原引起的细胞免疫反应有关角膜基质圆盘状水肿，上皮完整坏死性角膜基质炎•有树枝状角膜炎反复发作史•严重角膜的角膜浸润、坏死•血管形成或瘢痕•角膜变薄或穿孔治疗原则•抗病毒眼药水：1%无环鸟苷、0.1%疱疹净、1%病毒唑、0.05%环胞苷Q1--2h•联合干扰素眼水：滴灵眼液•眼膏：3%无环鸟苷或0.5%疱疹净眼膏•全身抗病毒药：口服无环鸟苷片•有虹膜睫状体炎时，应同时散瞳•关于皮质类固醇激素：仅盘状角膜炎在严密观察和抗病毒治疗下可短期滴用•穿透性角膜移植：角膜穿孔或白斑棘阿米巴角膜炎概述•致病原因：棘阿米巴感染•感染途径：接触棘阿米巴污染的水或配戴被污染的角膜接触镜或使用被棘阿米巴污染的镜片清洁液•棘阿米巴存在形式：滋养体和孢囊临床特点•慢性、进行性角膜炎，病程较长•单眼多见，初起异物感、畏光、流泪，视力减退•早期上皮混浊、假树枝状或点状荧光素染色•发展为基质浸润和沿角膜神经分布的放射状角膜神经炎•基质浸润环和白色卫星灶、伴前房积脓棘阿米巴引起的放射状角膜神经炎诊断•角膜接触镜配戴史•典型的放射状角膜神经炎或环形角膜基质炎•涂片染色或血琼酯平板培养找到棘阿米巴滋养体或孢囊•角膜接触镜保存液或清洁液的病原学检查治疗•药物治疗：眼局部0.02%洗必泰或0.2%甲硝唑眼水，口服甲硝唑，疗程4个月以上•手术治疗：早期上皮清创术有利于药物治疗；药物治疗失败或遗留角膜基质混浊者，行穿透性角膜移植术•本病禁用糖皮质激素角膜软化症•由维生素A缺乏所致•多见于喂养不当或慢性腹泻的婴幼儿•早期主要表现为夜盲症•患儿消瘦，皮肤粗糙、干燥•结、角膜上皮干燥无光泽，Bitot氏斑•迅速补充大量维生素A每天肌注2万U7-10天•积极治疗全身病•眼局部抗生素，散瞳角膜变性与营养不良•变性：指正常的组织因某种疾病引起的各种继发性组织改变•营养不良：指与遗传有关的、原发性、具有病理组织学特征的组织改变角膜老年环•常见于老年人，是角膜周边部基质内的类脂质沉积•初始位于上下方角膜缘，渐发展呈环状•环呈白色约1mm宽，与角膜缘有一透明带分隔，内界稍模糊•多为双侧•无需治疗带状角膜病变•系累及前弹力层的表浅角膜钙化变性•继发于：慢性眼部疾病；甲状旁腺功能亢进等引起的高钙血症；慢性肾功能衰竭；或遗传性带状角膜变性•表现为睑裂区角膜浅层灰白色带状混浊•治疗：表麻下刮去上皮，EDTA浸洗角膜，去除钙质；严重者可行LKP边缘性角膜变性•又称Terrien边缘变性•多见于青年男性•特征为角膜缘上、下部混浊，变薄，局部扩张•不规则散光引起视力下降边缘性角膜变性角膜营养不良•前部：地图-点状-指纹状营养不良•实质部：颗粒状角膜营养不良•后部：Fuch角膜内皮营养不良大泡性角膜病变•角膜内皮严重损伤，泵功能失代偿所致•随白内障手术广泛开展，发病率上升•严重的刺激症状，角膜上皮大泡，角膜水肿混浊，视力下降•1~2月内不能恢复者，应行穿透性角膜移植或羊膜移植先天性角膜异常圆锥角膜•属常染色体隐性遗传•多在青春期发病，女性多见•角膜中央进行性变薄，向前突出呈圆锥状•轴性近视和不规则散光，视力下降•后弹力层破裂，导致角膜水肿、混浊角膜呈圆锥状突出，中央变薄治疗•硬性角膜接触镜•穿透性角膜移植大角膜•指角膜横径大于13mm，垂直径大于12mm的先天发育异常•与先天性青光眼区别：无角膜水肿和高眼压小角膜•指角膜直径小于10mm的先天发育异常•常伴有小眼球等先天异常•易发闭角型青光眼角膜接触镜引起的并发症•代谢性上皮损害•中毒性结膜炎•过敏反应性结膜炎•巨乳头性结膜炎•感染性角膜炎、角膜溃疡•角膜新生血管•角膜内皮变化，出现巨大细胞角膜肿瘤角结膜皮样瘤•良性肿瘤•病变为圆形的淡黄色实性肿物，有时表面有毛，肿物角膜区前缘有一条弧形的脂质沉着带•治疗：局切+板层角膜移植或羊膜移植，病变累及角膜中央全层者应行穿透性角膜移植术原位癌•为上皮样良性肿瘤，细胞呈多形性，分裂象增多，上皮角化不良，间变明显•多发生于老年人，好发于角结膜交界处，呈灰白色半透明隆起，界限清楚，可局限生长•上皮细胞基底膜保持完整，病变不向深部组织浸润•易于手术切除角结膜鳞癌•原发性上皮恶性肿瘤，或原位癌恶变•多发于中老年男性，颞侧角膜缘好发•肿瘤呈胶样隆起，基底宽，富有血管•疼痛伴随异物感•肿瘤可向球结膜一侧或角膜面生长蔓延思考分析题•感染性角膜炎在何种情况下允许使用皮质类固醇滴眼剂？•细菌性角膜溃疡中何种最严重？为什么？•如何鉴别细菌性、真菌性和单疱性角膜炎？如何治疗？•如何防治角膜软化症？•女性患者，岁，因右眼剧烈疼痛、畏光、流泪天就诊，发病前曾连续配戴角膜接触镜天。检查：右眼视力，右眼混合性充血，角膜旁中央见一mm溃疡灶，表面黄绿色脓苔，角膜基质层广泛水肿，前房下方积脓mm。问：•最可能的诊断是什么？诊断依据？还需要哪些检查？如何治疗？谢谢