现行医保政策运行中存在的主要问题

现行医保政策运行中存在的主要问题：（1）医保基金管理机构形式较多，医保支付方式、管理方式不统一，存在各种制度漏洞。医保政策的指导方针与落实缺乏相互协调和连续性导致医疗机构在提供医疗服务的同时，不得不投入大量人力、物力承担控制“统筹支付费用”的重要工作，并且在医疗费用超支后，医保补偿不足的情况下，还得承担医保部门的一系列扣款及欠费，每年累积高达数百万元。（2）现行的医保制度在国家统筹极其有限的情况下，医保支付范围太宽，特殊病种却又仅限8种（除特殊病种外，门诊费用不能报销），使得参保病人门诊挤住院现象严重，医院在收住问题上经常与病人发生矛盾，引发新的医患纠纷。（3）目前的医保付费主要形式是统筹支付，即按照上一年度住院人均统筹费用作为支付下一年度统筹基金的标准，这在一定程度上对医院造成了“谁少用谁受罚”的结果。而目前比较合理和推崇的DRG支付方式，即按病种付费的方式，我省目前仅有13个病种归于此类，但费用的标准多年未进行核准和调整。（4）现行的医保管理政策与《药品使用管理办法》缺乏解释的一致性，存在诸多矛盾，对于临床实际应用，缺乏科学规范的、具备可操作性的指导意见。在实际临床工作中，医疗机构常常在承担经济损失的同时，又成为医保制度不完善的替罪羊。建议（1）医保管理制度需要引入竞争机制。进一步完善医保基金公开制度，接受社会监督。定期向社会公布医保基金的征收、支出和结余情况，分析统筹基金超支的原因，找出解决问题的办法。同时建立健全违规医保基金处罚反馈制度。建议省市政策一致、管理一致，有利于提高效率。（2）医疗保险关系着国民的切身利益，政策办法的制定需要高度协调医、患、保三方关系，兼顾三方利益，同时要明确医保管理机构与医疗机构之间的合约协议关系，按照合法约定来明确双方责任、义务和权力。政策办法的制定还需要在大量调查研究的基础上完成，必要时可以邀请经济学、法学、行政部门、医疗部门、各阶层群众等各界代表听证讨论以制定、修订医保政策。（3）尽快修订基本药品目录，甲乙类区别结算，而不能沿用目前受人为因素影响太大的药品分级限制使用管理的办法。现已实行网上结算，可将药品及耗材划分为不同结算报销档次，由软件控制结算，可以控制管理者、医生、患者的主观因素，有利于科学的客观管理，抑制医疗费用上涨。（4）、尽快制定单病种入院标准，以有利于医疗机构医疗行为的自觉把握和控制。入院标准制定可以采取由卫生部门或医疗保障部门制定的办法，也可采取由医疗机构根据临床经验制定由卫生部门或医疗保障部门审批的办法。（5）、建立专家会审反馈制度，研究制定医疗服务的专业技术标准和诊疗项目目录，实行临床标准化质量管理，使医疗机构明确清晰地、有章可依地进行内部管理，有利于减少医、患矛盾，医、保矛盾，促进社会和谐。（6）、改革医保付费方式。地方医保政策必须遵循国家劳动保障部门规定，基金应先预付费用给医院，大病救助、重病、大病采取实付制，并加快研究单病种付费。（7）、加速培养医保复合型人才参与医保管理。目前医疗保险已经实行实时联网管理，管理方法应更加科学化、高效化，建议培养懂政策、懂医疗、懂法律的复合型人才参与医保的科学管理。