中央型肺癌的CT诊断及鉴别要点

中央型肺癌的CT诊断肖湘生支气管肺癌的诊断1.临床症状；2.影像学检查；3.病理学检查；4.免疫和化验检查。肺癌的临床表现一、要注意慢性肺部疾患症状的改变二、对多种临床表现和某些首发症状须提高警惕:a持续发热（10.4％）;b头痛（1.5％）;c肢体疼痛（1.5％）;d吞咽困难（0.7％）。肺癌的临床表现不常见的临床表现:1.无自觉症状（13.3％）；2.反复发作性肺炎（10％）；3.肺结核并发疤痕癌；4.转移为首发症状（8％）；5.多原发癌（5％~10％）。肺癌的临床表现6.肺癌的肺外表现⑴全身性改变恶液质(31％)；发热(10%~34%)⑵异位内分泌综合征(小细胞癌11~89％)异位ACTH(60%小细胞癌):Cushing综合征异位ADH分泌（多见于小细胞癌）其他:降钙素、血清素、5-羟色胺、HCG、GH肺癌的临床表现6.肺癌的肺外表现⑶类癌综合征潮红、腹泻、腹痛、哮喘、心瓣膜病⑷骨骼病变杵状指趾（29％）－多见于鳞癌增生性骨关节病(1~10%)－腺癌多见左中央典型类癌肺癌的临床表现6.肺癌的肺外表现⑸非转移性癌性神经肌肉综合征癌性周围神经病(约80%肺癌患者);癌性肌无力综合征(Eaton-Lambert综合征)；癌性多发性肌炎或皮肌炎(10-20%)。⑹膜增生性肾小球肾炎(1%)⑺出血和血栓(1~4%):游走性栓塞性静脉炎、DIC、血小板减少性紫癜。⑻皮肤病变（1%）:皮肌炎、硬皮病。肺癌患者血中常见增高的异位肽类激素血中激素显著增高的百分率（％）激素种类小细胞癌鳞癌腺癌大细胞癌ACTH30－690－8017－7526降钙素(calcitonin)48－649011ADH32－－－甲旁腺素（PTH）2732017-HCG1－32191726生长激素（GH）0300胃泌肽7417207神经元特殊性58－9211－169－4822烯醇化酶(NSE)135例肺癌确诊前主要临床症状及首发症状症状和体征确诊前(例数)%首发症状％咳嗽10074.15238.5咯血7857.81712.6胸痛6951.12216.3纳差4835.6--发热4634.11410.4气短4432.621.5乏力4432.653.7胸闷4130.443.0消瘦3828.143.0头痛75.221.5声嘶53.710.7腰痛43.021.5吞咽困难43.010.7轻瘫32.3皮下结节21.5病理骨折21.5语言障碍21.5脸颈浮肿10.710.7无症状85.985.9478例肺癌的首发症状咳嗽咳痰300右上腹痛9痰中带血145恶性呕吐7胸痛94纳差7气急胸闷65盗汗7发热59言语不清迟缓6肢体乏力或麻木20吞咽困难5无症状15全身或关节痛4头痛14颈部包块3乏力14颜面浮肿3肩背痛13畏寒3消瘦11下肢浮肿2声嘶10晕厥2腰痛10下肢截瘫2肺癌的细胞起源根据细胞起源,肺癌可分为3型Ⅰ.来自基底细胞和/或粘液细胞的肿瘤Ⅱ.来自神经分泌细胞的肿瘤Ⅲ.来自Clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮肿瘤肺癌的组织发生（一）支气管表面上皮：正常6种细胞基底细胞、粘液细胞、纤毛细胞、纤毛粘液细胞、神经分泌细胞(Kultschitzky）。(二)肺泡上皮：Ⅱ型肺泡上皮、Clara细胞WHO的肺癌国际组织学分类(1980)Ⅰ.鳞状细胞癌Ⅳ.大细胞癌Ⅱ.腺癌1.实性粘液细胞癌1.支气管源性2.实性非粘液细胞癌a.腺泡型3.巨细胞癌b.乳头状4.透明细胞癌2.细支气管肺泡性Ⅴ.腺鳞癌Ⅲ.小细胞癌Ⅵ.类癌Ⅶ.其他}伴/不伴粘液支气管肺癌病理分类1.鳞状细胞癌：多为中等或低分化，癌珠者分化较好。变型：梭形细胞癌。2.腺癌:有腺样结构。可有粘液细胞构成；分化差者有癌巢－与腺鳞癌鉴别困难。可分型：①腺泡性腺癌、②乳头状腺癌、③粘液性腺癌、④实性粘液细胞癌。3.腺鳞癌：光镜诊断不易。支气管肺癌的病理分类4.小细胞癌：分3亚型燕麦细胞型中间细胞型混合型：与鳞癌、腺癌混合存在。5.大细胞癌:细胞大2~3倍。透明细胞癌需与转移性者(肾、甲状腺)鉴别。6.类癌的几种特殊类型(1)梭型细胞类癌：需与纤维间皮瘤鉴别。(2)嗜酸性细胞类癌(oncocyticcarcunoid）(3)透明细胞类癌：胞浆透亮(4)粘液细胞类癌：细胞内含粘液，有神经内分泌颗粒。(5)乳头状类癌：乳头状结构。7.不典型类癌（Atypicalcarcinoid）中度分化神经内分泌细胞癌，恶性度在小细胞癌和癌之间。支气管肺癌的病理分类8.细胞支气管肺泡癌（Bronchiolo-alveolarCarcinoma,BAC）:均为外周型，分单个结节型、多发结节型、弥漫型。组织学分型：肺泡型：沿肺泡壁生长；乳头状型：基本保持肺泡结构，形成乳头状结构；粘液细胞型：多为弥漫型。9.其他：腺样囊性癌、粘表癌、癌肉瘤。肺癌的病理学诊断1.痰细胞学检查：简便、经济,中央型者阳性率高；2.纤维支气管镜检查:适用于亚段以上支气管的肺癌。3.经皮穿刺活检：适用于周围型肺癌4.胸腔镜：适用于周围型者；5.开胸探查：先做冰冻切片；6.电镜检查：对肺癌行超微结构分类中央型支气管肺癌定义：发生于叶及以上支气管，或起源于段级但已累及叶支气管者。隐性中央型肺癌；早期中央型肺癌；晚期中央型肺癌：阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺门肿块。隐性支气管肺癌定义：痰癌细胞阳性,临床、X线阴性病理：支气管上皮原位癌或浸润型癌。条件：1.痰细胞学检查阳性（2次以上）2.正侧位X线阴性,无阻塞性肺炎、肺不张等间接征象；3.纤支镜、支气管造影、断层多有异常；4.病理检查肿瘤局限于管壁管腔内。隐性周围性支气管肺癌占TxNoMo病例中的少数；发生于段以下小支气管，纤支镜可阴性无肺门或纵隔淋巴结转移；诊断困难，手术切除效果好；对痰阳性者，定期随访很重要。隐性中央型支气管肺癌较多见，多为鳞癌；梁裳缇37例中32例(94％)中央型,1983；白友贤38例35例(92％)中央型；34例为鳞癌。诊断方法：纤支镜、痰细胞学；X线:斜位分层有价值，重视不够管壁不规则、管腔变窄、腔内息肉。隐性中央型肺癌的CT诊断意义较大，阳性率较高；对可疑节段连续薄层扫描；借助纤支镜分段灌洗,可提高阳性率。动态随访左鳞癌右基底干腺癌伴阻炎右中间支气管腔内占位：鳞癌左主支气管鳞癌隐性肺癌：腺癌，右上叶支气管隐性周围型,开始无,现长大肺癌早期X线诊断早期中央型肺癌(一)诊断标准:1.发生于主支气管-段支气管,局限于支气管壁,无转移；2.术前无放射治疗或局部抗癌治疗；3.不论组织学类型(不包括腺性囊样癌、圆柱癌等低度恶性肿瘤)。（二）早期中央型肺癌的临床症状多发生于男性；自觉症状较多：发热、咯血、咳嗽；无症状、体检发现者少见；较早期周围性肺癌早发现；直接征象少；需注意阻塞性肺气肿、肺炎等症状。（三）早期中央型肺癌的病理特点病理：鳞癌最常见,其次为腺癌,小细胞癌罕见；大体：分息肉型、结节浸润型、粘膜浸润型。隐性肺癌：临床和X线概念的早期肺癌；早期肺癌：病理学上的早期肺癌；早期中央型肺癌的病理分型1.原位癌:低分化鳞癌多,局限于支气管粘膜上皮。基底细胞不典型增生，粘膜上皮鳞状化生癌变。2.腔内型:肿瘤向腔内生长，呈乳状状。3.管壁浸润型:向支气管深层浸润生长，可透过软骨环，至外膜。左中央型早期:鳞癌右中央型:腺癌（四）早期中央型肺癌的X线表现1.无异常：痰细胞学、纤支镜检查；2.局限性肺气肿：呼气相较好；3.阻塞性粘液嵌塞：远端粘液堵塞，呈棒状或分支状阴影；4.阻塞性肺炎：早期最常见表现。5.肺不张：息肉型易致；6.肺不张合并阻塞性肺炎7.单侧肺门阴影增大左阻塞性肺气肿（左上叶中央型鳞癌）同上病例，鳞癌右上叶鳞癌，纵隔淋巴转移右下指套样改变左肺门肿块检查技术和要点刺激性咳嗽和痰中带血的老年患者首选呼气相X片双期CT扫描（呼气末相重要！）兴趣区薄层扫描！增强扫描是有价值的。左中央鳞癌早期中央型肺癌的CT表现腔内息肉或乳头状突起；管壁增厚、管腔狭窄；管壁不规则；阻塞性炎症与不张。10MM层厚显示差支气管腔内占位的鉴别诊断血痂粘液异物咳嗽或改变体位后扫描有意义纤支镜证实为血痂粘液滴粘液滴中央型肺癌的CT表现直接征象：1.小肿瘤阴影：十分少见。鳞状细胞癌较多见，呈息肉状生长。平片难发现，断层有重要价值。2.指套状阴影：也称支气管铸型阴影，肿瘤、支气管扩张和粘液嵌塞所致。表现为肺门区多数棒状影,为粘液或脓液充满于扩张的支气管腔内。右上前段鳞癌：多排CT穿透管壁生长局部浸润明显中央型肺癌的CT表现间接征象：因肿瘤浸润支气管壁及向腔内生长，引起肺气肿、肺不张及阻塞性肺炎等继发变化。阻塞性肺炎腺癌：沿管壁生长同上病例1局限性肺气肿：Westermark-Rigler综合征：肿瘤较小时支气管管腔变窄，发生活瓣性阻塞，空气捕捉（airtrapping)现象呼气相X线表现：局限性透亮度增高，血管阴影也较细。高电压照相使气肿发现不易，且很快发展为肺不张。呼吸气双相X线或CT动态检查可能对部分早期腔内型中央型的诊断有帮助。AIRTRAPPING2阻塞性粘液嵌塞肿瘤阻塞支气管－气管远端粘液潴留，－可伴支气管扩张－分泌物充满支气管，形成粘液嵌塞。特点：多为持续性；局限于一个肺段的一个分支；常伴有肺不张的X线特征；在病理标本上经常看到，但在胸片上较少发现。粘液嵌塞同上病例3阻塞性肺炎是早期中央型肺癌的一个常见征象；支气管阻塞致引流不畅，远端易发生阻塞性肺炎。肿瘤引起的分泌异常、肿瘤出血及肿瘤组织脱落吸收过程的反应。是可逆的，但晚期多为不可逆，并发展为肺不张。X线、CT可表现为索条状、斑片状、大片致密实变影。左上叶鳞癌同上病例肺不张概念及其机理又称肺膨胀不全或肺萎陷；病因:腔内者、外源性、被动性(粘连性)完全阻塞后12－24h肺泡萎陷；部分因有侧支存在或叶间裂发育不全，即使完全阻塞，但并不发生肺不张。肺不张的分型1.阻塞性肺不张：肿瘤、异物2.外压性肺不张：气胸、胸水3.纤维牵拉性肺不张：多见于结核4.粘连性肺不张：肺泡表现活性物缺乏，少见4肺不张早期中央型肺癌(息肉型)易发生肺不张；按部位可分大叶型、肺段型和全肺不张；早期肺癌常为肺叶或肺段不张；X线平片很难明确不张原因，斜位分层有一定的价值，CT对肺不张的鉴别有价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况；注意：近年来早期中央型肺癌引起的中叶肺不张并不少见。肺不张的CT表现1直接征象：叶间裂移位、密度增高。2间接征象：患侧膈肌升高；纵隔移位；肺门移位；代偿性过度充气；肋间隙变窄；无支气管充气征（仅见于吸收性肺不张）。各叶肺不张及其特点1.右上叶肺不张：2.左上叶肺不张：3.右中叶不张：4.右中叶节段性肺不张：5.两下叶肺不张：6.圆形肺不张。右上腺癌同前病例左腺癌左腺癌右中叶不张注意点不同阻塞性病变常常是合并存在的是一个动态的过程互相间要可演变利用出短暂出现的征象早期诊断是根本目的。2001.8.312001.9.42001.8.312001.9.4同一患者不同层面继发性病变的性质不同6.肺门肿块肺门阴影增大，在肺门形成肿块时，肿瘤往往已侵及支气管管壁以外的肺组。管壁浸润型或穿透管壁生长时，可形成肺门肿块，而支气管尚保持通畅。或肿块与不张混合－CT区分难。MRI对区分中央型肺癌肿块与不张较CT好！右中央型肺癌动态发展小细胞肺癌左腺癌特殊类型的中央型肺癌管壁浸润型双侧中央型肺癌中央型的低度恶性肿瘤其他恶性肿瘤导致的支气管狭窄或肺不张：食管癌纵隔膈门淋巴结肿大、淋巴瘤等。圆形肺不张淋巴瘤：表现为肺门肿块双侧鳞癌，以下三张良性肺不张及诊断要点支内膜结核:左舌段内后壁1.2CM结节炎性病变，后吸收同