2017-AHA临床实践指南解读

PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27高血压管理的强化之路——美国2017AHA临床实践指南PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27时隔4年，终于迎来2017AHA高血压临床实践管理指南2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2014JNC8美国高血压指南2017AHA高血压临床实践管理指南1.GoAS,etal.Hypertension.2014Apr;63(4):878-85.2.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.3.WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27历经14年，高血压首次重新定义及分级，130成为新高！•正常血压：120/80mmHg•血压升高：120-129/80mmHg•1级高血压：130-139或/80-89mmHg•2级高血压：=140或/＞=90mmHgWheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27自高血压的新定义，从此开启高血压管理的强化之路！PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27目录A早测量早诊断PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-272013AHA：鼓励患者进行自我血压监测鼓励自我监测血压管理并坚持药物治疗GoAS,etal.Hypertension.2014Apr;63(4):878-85.PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27SPRINT研究中诊室自动血压测量的方法对血压监测提出了新的思路SPRINT研究中采用的自动诊室血压测量（AOBP）是患者在独处的安静环境中休息后使用全自动、示波法的血压计来记录多次血压读数，无医务人员或研究者值守MyersMG,etal.Hypertension.2016Jul;68(1):e1-3.PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27有鉴于此，国际指南和台湾指南分别对诊室自动血压测量给予推荐2016澳大利亚成人高血压的诊断和管理指南2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南2017年台湾高血压管理指南多国最新高血压指南一致推荐诊室自动血压测量作为血压测量的有效手段之一1.GabbGM,etal.MedJAust.2016Jul18;205(2):85-9.2.LeungAA,etal.CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.3.ChiangCE,etal.ActaCardiolSin.2017May;33(3):213-225.PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27研究显示：诊室自动血压测量的血压与觉醒后的动态血压相似，显著低于传统诊室血压155.190.2139.480.7140.583.104080120160200收缩压舒张压诊室血压觉醒后动态血压诊室自动血压血压（mmHg）•纳入422例连续进行ABPM的患者。旨在评估在安静的房间内是否可获得有效的诊室自动血压（AOBP）读数。ArmstrongD,etal.BloodPressMonit.2015Aug;20(4):204-8.****相较于诊室自动血压和觉醒后动态血压，P0.001**相较于觉醒后动态血压，P0.002PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-272017AHA要求诊室血压应做到精准测量，并推荐AOBP越来越多的证据支持AOBP（自动诊室血压测量）方法为了诊断与管理高血压，推荐在诊室中，用更好的方法来准确的测量与记录血压WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-272017AHA针对诊室外血压测量，再次对家庭血压监测给予了肯定•为确诊高血压，调整降压药的加量/滴定治疗，以及与移动健康咨询或诊室干预联合中推荐诊室外血压测量•虽然动态血压测量被认为是最好的诊室外血压测量方式，但是在临床应用中家庭血压监测更佳实用WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27新指南亦对诊室及家庭血压测量步骤进行了详细规范诊室精确血压测量步骤家庭血压测量步骤•早上服药前和晚餐前应至少测量2次血压，间隔1分钟，然后取平均数•如果更换降压药物，应在药物变动2周后获取1周的血压值，并交给医生评判WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27新指南进一步指出需结合多测量手段筛查隐匿性与白大衣高血压(一）未接受治疗的患者WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27新指南进一步指出需结合多测量手段筛查隐匿性与白大衣高血压(二）正在接受治疗的患者WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27目录B早治疗早达标PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-272013AHA指南和JNC8指南均未提出对于高血压合并其他危险因素的全面管理2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2014JNC8美国高血压指南AHA指南和JNC8指南均未提出对于高血压合并其他危险因素的全面管理1.GoAS,etal.Hypertension.2014Apr;63(4):878-85.2.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27高血压是一种“心血管综合征”，多国最新指南均将高血压患者总体心血管风险评估纳入推荐2016澳大利亚成人高血压的诊断和管理指南2017年加拿大高血压诊断、风险评估、预防和治疗指南2017年台湾高血压管理指南多国最新高血压指南一致推荐高血压患者应全面评估患者的总体心血管风险1.GabbGM,etal.MedJAust.2016Jul18;205(2):85-9.2.LeungAA,etal.CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.3.ChiangCE,etal.ActaCardiolSin.2017May;33(3):213-225.PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27最新研究显示，综合心血管风险评估及管理更有利于降压达标62.19%14.27%63.92%58.54%13.43%60.14%0%20%40%60%80%100%血压达标率RAMP-HT常规降压治疗达标率，%单纯SBP达标（＜140mmHg）单纯DBP达标（＜90mmHg）SBP/DBP均达标（＜140/90mmHg）P＜0.001P=0.001P＜0.001-3.34%-2.96%-3.40%-3.30%-3.20%-3.10%-3.00%-2.90%-2.80%-2.70%总体心血管风险降幅Framingham10年CVD风险（%）平均降幅RAMP-HT常规降压治疗香港一项研究纳入了20524例降压治疗不佳的高血压患者，其中10262例患者接受降压治疗的同时进行心血管风险评估及管理，与另一条件匹配且仅接受常规降压治疗的高血压患者（10262例）进行治疗结局的对比。随访时间为12个月RAMP-HT：对高血压患者进行心血管风险评估及管理YuEY,etal.JHypertens.2017Mar;35(3):627-636.PP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27顺势而上，2017AHA亦更新指出高血压患者应筛查和管理心血管风险因素治疗可改变的风险因素可通过改变共同的病理机制从而降低血压，且CVD风险也可通过全面治疗风险因素而降低WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27新指南同时结合10年ASCVD风险提出了相比过往更早的治疗启动时机•二级预防和10年ASCVD风险=10%的一级预防：=130/80mmHg时推荐启动降压药物治疗•无CVD史和10年ASCVD风险10%的一级预防：=140/90mmHg时推荐启动降压药物治了高血压治疗需要聚焦于患者整体健康，强调降低远期心血管事件风险WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27同时明确了新的降压目标值•确诊的高血压患者，明确的CVD或者10年ASCVD风险10%或者更高；推荐血压目标值：低于130/80mmHg•确诊的高血压患者，无明确的CVD额外风险，血压目标值低于130/80mmHg似乎是合理的WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27以及合并其他疾病的高血压患者的降压目标WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27AHA2013和JNC8指南均推荐：高血压药物治疗要选择循证证据充分的降压方案选择降压方案时：要选择循证证据充分的降压药物指南对降压方案的推荐也均基于对药物的循证证据筛选后进行推荐1.GoAS,etal.Hypertension.2014Apr;63(4):878-85.2.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.一线推荐药物：利尿剂、ACEI、ARBCCB一线推荐药物：利尿剂、ACEI、ARBCCBPP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-272017AHA推荐的一线治疗药物仍延续推荐•高血压的起始一线治疗药物包括：噻嗪类利尿剂，CCBs，ACEI或者ARB•单药起始治疗的药物选择需要考虑合并症的情况（HF,CKD，etc）WheltonPK,etal.2017HighBloodPressureClinicalPracticeGuidelinePP-NOR-CHN-0261ExpirationDate:2018-11-27“药物加量至足剂量”是AHA2013和JNC8指南一致推荐的治疗策略之一1.GoAS,etal.Hypertension.