教师、学生14天健康监测登记与承诺表(示例)

1学生14天健康监测登记与承诺表(示例）姓名性别班级健康状况联系电话身份证号现详实居住地址2020年月日以后月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日当日旅居地省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县上午体温下午体温其他异常症状1.近14天是否到过湖北、武汉或其他疫情较重地区:是□□2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□□间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□□4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□□本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。学生签名：监护人签名：联系电话：2020年月日1.2.本表由学生所在班级收集汇总。2学校教职工14天健康监测登记表(示例）姓名性别班级健康状况联系电话身份证号现详实居住地址2020年月日以后月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日当日旅居地省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县省县上午体温下午体温其他异常症状1.近14天是否到过湖北、武汉或其他疫情较重地区:是□□2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是□□时间:3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是□□4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□□本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。教职工签名：联系电话：2020年月日1.2.本表由教职工所在学校收集汇总。