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护理查房记录一、汇报病例一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。二、简要病史患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。入院后查体：T：℃P：83次/分R：16/分BP：115/66mmHg一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。与患者沟通了解到：希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。膳食：正常睡眠：正常排便情况：正常烟酒史：有吸烟史入院日常生活能力评分：70诺顿评分：11入院日常生活能力评分;35意外发生危险因素评分：19经济状况：一般三、护理问题及护理措施护理问题护理措施护理评价1.疼痛---与心急缺血有关心绞痛发作时要绝对卧床休息，严密监护，应保持环境安静。患者首次用药后症状明显缓解2.活动无耐力---与心绞痛的发作影响活动有关。了解病人心理状态，消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活护理。心绞痛发作减少或消失，能适度活动3.脉律不整--冠心病心肌缺血和心肌病变所致心律不齐有关。心绞痛发作时立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。观察抗心绞痛类药物的不良反应心电监护仪监测病人病情变化观察是否有脉律不整4.水肿、呼吸困难--与心脏血液循环有关给低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。水肿逐渐消失，呼吸困难状况改善5焦虑--与对疾病的不了解有关与心前区疼痛及对预后的忧虑有关病人了解病情积极配合治疗6.心理问题1.提供安静舒适环境避免干扰及不良刺激。2.监测生命体征及躯体情况的变化。3.做好心理护理安慰稳定病人的情绪。4.给予心理护理及注意倾听病人的主诉。5.勤巡视病房做好安全防范。患者心理负担减轻，更加配合积极治疗。7.知识缺乏1.让患者与家属共同参与计划和目标制定过程。2.使用各种方法提供信息。4.内容深入浅出避免内容过多使患者疲劳。5.鼓励患者提出问题耐心解答及时肯定鼓励。患者及家属知晓病情及相关情况。四、健康宣教1.合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等清淡饮食戒烟酒。严禁暴饮暴食，不饮浓咖啡和浓茶。2.心态平衡，避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。、3.保持大便通畅，大便时切忌用力。4.接撒后心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸，如频繁发作时应立即去医院抢救、5.做好心理护理，心绞痛发作时有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑6.教会病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉药物的副作用并告知其随时携带7.坚持按医嘱服药，家庭备有急救药物。8.节制饭量、控制体重