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肺系病证喘证【概说】一、概念：喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。二、沿革（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详《灵枢·五阅五使篇》说:“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息”；《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如《灵枢·五邪篇》说：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，《灵枢·本神篇》：“肺气虚……，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。《素问·玉机真脏论》说：“秋脉……不及则令人喘。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此外《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。“《素问·经脉别论》：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨……”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（《三因方·喘》概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）(二)《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。《金匮》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如《丹溪心法·喘病》说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”《症因脉治·喘》：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。【病因病机】喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。请注意听讲啦！一、病因（一）外邪侵袭1.风寒多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。《症因脉治·喘证论》：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。……壅于肺家，则咳嗽而喘。”若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭→外闭皮毛，内壅肺气→肺气不得宣降→上逆而喘表寒未解，内已化热→热为寒郁→肺失宣降→上逆而喘2.风热风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。《景岳全书·喘促》篇说：“实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺→肺气壅实→肺失宣降→上逆而喘热邪炼液为痰→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘（二）饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。《仁斋直指方·咳嗽方论》：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中→脾失健运，痰浊内生→痰壅肺气，肺失宣降→上逆而喘痰郁化热→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪（三）情志不调1、情怀不遂，悲忧伤肺→肺气痹阻，气机不利。2、郁怒伤肝→肝气郁结→疏泄失常→肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降→气逆作喘。3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。《素问·经脉别论》篇：“有所惊恐，喘出于肺。”《医学入门·喘》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”（四）劳欲久病1、久病慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。《证治准绳·喘》：“肺虚则少气而喘”。2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。《杂病广要·喘》：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。《景岳全书·喘》：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。”《诸病源候论·伤寒喘候》：“水停心下，肾气乘心，故喘也。”二、病机（一）病位主要在肺和肾1、肺为气之主《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。《三因方·喘》：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”《证治汇补·喘病》：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故《灵枢·经脉篇》又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。（二）病理性质有虚实之分由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。《医学心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。（三）重证每多影响到心本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系：心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。【诊查要点】一、诊断依据（一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。联系：短气往往是喘证之渐。另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如《诸病源候论·短气候》说：“肺虚则气少不足，亦令短气。”《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同，《赤水玄珠·喘门》说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。（二）喘与哮证的鉴别哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。【辨证论治】喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。辨证要点（一）首辨虚实从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表：《景岳全书·喘促》：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”喘病虚实辩证简表临床表现实喘虚喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗。短促难续，深吸为快，气怯。声音高大，伴有痰鸣咳嗽。低微，少有痰鸣咳嗽。伴见症面红身热，痰多粘稠，便秘。痰液清稀，畏风，潮热，神疲。舌脉苔腻，数而有力苔少，微弱或浮大中空。病势骤急徐缓，时轻时重，遇劳即甚。（二）实喘当辨外感内伤外感：起病急，病程短，多有表证。内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。（三）虚喘应辨病变脏器虚喘辩病变脏器简表证型肺虚肾虚心气（阳）虚喘息程度操劳后气短而喘。静息时也有气喘息促，动则更甚。喘息持续不已。伴有症状面色晄白，自汗，易感冒。面色苍白或颧红，怕冷或烦热，腰酸膝软。心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒张，脉结代。二、治疗原则简表寒——温宣（散寒宣肺平喘）热——清肃（清热宣肺平喘）痰——化痰（祛痰降气平喘）气郁——开郁降气平喘肺虚——补肺定喘气虚——益气肾虚——益肾纳气阴虚——养阴心阳欲脱——回阳敛汗固脱虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。祛邪利气实喘治肺培补摄纳（以补肾主）虚喘治肺肾三、分证论治（一）实喘：1、风寒壅肺（1）症状特点：主症：喘息咳逆，胸部胀闷兼证：咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼恶寒，头痛，无汗,口不渴。舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。方药：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤《伤寒论》：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝——温肺散寒、平喘；杏仁——利肺下气，助麻黄以平喘；甘草——调和诸药。华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。（5）常用药麻黄、桂枝、细辛——温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴——化痰利气。（6）加减：风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰