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设备检修安全作业证编号：检修设备名称检修负责人检修单位现场监护人检修地点作业人员总数检修内容相关作业证编号检修人员作业时间年月日时分至年月日时分有毒、可燃气体采样分析情况生产岗位给检修单位安全交底危害识别序号主要安全措施选项确认人1已对作业人员进行必要的安全教育。2已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。3已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸，有人工作”标志牌，并加锁。4所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。6作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。7临时用电符合安全规定。8已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。9作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。10外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续。补充措施设备检修开工前，生产车间或运行岗位当班班长补充意见及验证签字：年月日时分工作结束，检修单位给生产运行岗位的安全技术交底：完工验收：年月日时分检修负责人签字：生产车间负责人签字：检修单位意见：签名：车间（工段）意见：签名：安全管理部门意见：签名：厂领导审批意见：签名：