广泛性焦虑症的规范治疗

许明智博士广东省精神卫生中心，精神卫生研究所广泛性焦虑的药物治疗主要内容•广泛性焦虑症流行病学与临床特征•广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础•广泛性焦虑症治疗的药物选择•怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据GAD发病率高KroenkeK,etal.AnnInternMed.2007;146:317-325.患者比例(%)2004年11月—2005年6月美国965例初级保健患者的调查结果**至少存在一种焦虑障碍的患者比例GAD是我国常见的焦虑障碍2001-2005年间对中国4个省市63004人进行的随机抽样调查GAD(23.4%)焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.316%)PhillipsMR,etal.Lancet.2009;373(9680):2041-53.GAD常见症状章迎春,等.全科医学临床与教育.2009;7(3):211-212无故担心、恐惧、紧张、常有恐慌预感精神性不安运动性不安躯体症状易激怒、注意力不集中、记忆力下降等搓手顿足、不能静坐、小动作增多肌紧张症状、不安宁、易疲乏等心悸、面色潮红、胸闷、呼吸迫促、便秘月经不调、尿频尿急、性功能障碍等过分警觉惶恐，易惊吓，对外界刺激出现惊跳反应睡眠障碍GAD注意力食欲/体重自罪/无价值精神性运动疲乏自杀抑郁症担心兴趣/乐趣抑郁焦虑障碍睡眠易激惹肌肉紧张注意力睡眠疲乏强迫焦虑惊恐发作恐惧回避警觉焦虑障碍与抑郁症状存在重叠司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;621GAD的诊断ICD-10国际疾病分类手册第10版DSM-Ⅳ美国精神障碍诊断和统计手册第4版CCMD-3中国精神疾病与诊断标准第3版GAD的诊断主要依靠诊断标准和量表的评定诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准中华医学会精神科分会.《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》.山东科学技术出版社.2001;53GAD诊断标准中华医学会精神科分会.《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》.山东科学技术出版社.2001;53•符合症状标准至少已6个月•符合神经症的共同特征•以持续的原发性焦虑症状为主且经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧、提心吊胆、紧张；伴自主神经症状或运动性不安•社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦•排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑•排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑症状标准排除标准严重标准病程标准小结•GAD是常见焦虑障碍•GAD常见症状包括精神性不安、运动性不安、躯体症状、过分警觉•焦虑障碍与抑郁症状存在重叠•GAD的诊断标准包括症状标准、严重标准、病程标准和排除标准主要内容•广泛性焦虑症流行病学与临床特征•广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础•广泛性焦虑症治疗的药物选择•怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据GAD相关脑区与通路StahlSM,GradyMM.Stahl'sIllustratedAnxiety,Stress,andPTSD.2009;3高警觉担心颞叶自主活动改变基底核坐立不安丘脑额叶/丘带皮质与GAD相关症状产生有关的大脑环路吴东辉,刘少文.国外医学精神病学分册.2003;30(2):124-126.GAD症状的发生与某些神经递质相关StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition.2008:40-47,194,197GAD的NE系统吴东辉,刘少文.国外医学精神病学分册.2003;30(2):124-126.NE能神经蓝斑发出参与焦虑和恐惧的脑区：•丘脑、大脑皮质、杏仁核、海马和下丘脑等+促肾上腺皮质激素释放激素神经元组成蓝斑-NE-交感神经系统蓝斑过度兴奋NE释放增加焦虑和恐惧症状参与应激反应GAD的5-HT系统吴东辉,刘少文.国外医学精神病学分册.2003;30(2):124-126.5-HT发出背缝核•杏仁核•额叶皮质隔．海马结构属边缘系统5-HT能神经条件性恐惧激活行为抑制环路在GAD发病中起到重要作用系统中5-HT缺乏可引起GAD参与5-HT神经元NE神经元胞体和树突轴突末梢5-HTNEα2受体α1受体突触NE神经元对5-HT的调节刹车闸加速进程司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;4885-HT神经元NE神经元胞体和树突轴突末梢5-HTNEα2受体α1受体突触NE神经元对5-HT的调节作用导致焦虑的机制司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;488激活5-HT功能下调焦虑小结•大脑多个脑区与通路参与了GAD的发生•GAD症状的发生与某些神经递质相关•NE和5-HT系统在GAD发病中起到重要作用主要内容•广泛性焦虑症流行病学与临床特征•广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础•广泛性焦虑症治疗的药物选择•怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据GAD的治疗药物辅助治疗二线一线GAD治疗药物选择司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;661纳曲酮安眠药米氮平认知行为疗法阿坎酸钙拉莫三嗪托吡酯β阻断剂α1拮抗剂SDA/DPA加巴喷丁/普加巴林BZTCAMAOISSRISNRISNRIs药物文拉法辛去甲文拉法辛米那普伦度洛西汀西布曲明LuAA34893(加5-HT2A、α1A、5-HT6特性)司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;477焦虑障碍的药物治疗建议•SSRIs和SNRIs是治疗焦虑性障碍的一线药物(A)•BDZs治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性案例除外，主要原因是副反应和依赖问题(C)•TCAs、MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根据各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处(S)•抗抑郁药物，注意检测初期的副反应(S)•治疗1周后停用抗抑郁药物和BDZs注意检测撤药反应(S)BaldwinDS,etal.JPsychopharmacol.2005;19(6):567-96.GAD治疗流程RynnMA,Brawman-MintzerO.CNSSpectr.2004;9(10):716-23.急性短暂发作持续治疗BZsSSRIsSNRIsCBT治疗8周治疗6个月—1年换用其它一线药物治疗….抗抑郁药物治疗焦虑症长期效果更佳NuttDJ,etal.CNSSpectr.2005;10(1):49-56.焦虑严重程度抗抑郁药物苯二氮卓类丁螺环酮治疗期停药期时间(周)小结•GAD治疗药物种类繁多•SNRI和SSRI类药物是GAD长期治疗推荐一线用药•SNRI和SSRI类药物治疗焦虑症长期效果更佳主要内容•广泛性焦虑症流行病学与临床特征•广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础•广泛性焦虑症治疗的药物选择•怡诺思治疗广泛性焦虑症的循证证据中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药怡诺思®目前常用抗抑郁药在中国批准的适应症药品名称抑郁症GAD强迫症神经性厌食症文拉法辛舍曲林帕罗西汀西酞普兰氟西汀盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思®）药品说明书盐酸舍曲林片药品说明书盐酸帕罗西汀片药品说明书盐酸西酞普兰片药品说明书盐酸氟西汀片药品说明书怡诺思®为GAD治疗推荐一线用药NuttDJ,etal.CNSSpectr.2005;10(1):49-56.焦虑类型一线治疗二线治疗其他治疗合并药物GAD文拉法辛缓释剂75-150mg/dSSRI(例如：帕罗西汀20mg/d,艾司西酞普兰10mg/d)丙咪嗪150mg/d丁螺环酮15-630mg/d地西泮5-30mg/d羟嗪200-400mg/d苯二氮卓类(例如：地西泮5-30mg/d)GAD的联合治疗RynnMA,Brawman-MintzerO.CNSSpectr.2004;9(10):716-23.怡诺思®认知行为疗法苯二氮卓类其它抗抑郁药物低剂量抗精神病药物联合指南推荐：怡诺思®作为治疗GAD的一线用药之一加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐2文拉法辛作为治疗GAD的一线用药之一加拿大精神医疗学会中国焦虑障碍防治指南推荐1文拉法辛作为治疗GAD的一线药物之一1.吴文源.焦虑障碍防治指南.北京:人民卫生出版社,2010:1292.CanadianPsychiatricAssociation.ClinicalPracticeGuidelines:Managementofanxietydisorders(2006)5-HT神经元NE神经元胞体和树突轴突末梢5-HTNEα2受体α1受体突触怡诺思治疗焦虑的机制司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;4881.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition[M].2008:92-932.童晓欣,童萼塘.抗抑郁药历史与研究进展.医药导报,2009;28:135-139怡诺思®通过“两个半作用”机制更好治疗焦虑通过抑制5-HT和NE的再摄取作用于5-HT和NE递质系统1,2在前额叶，通过抑制NE转运体，同时抑制NE和DA再摄取1怡诺思®治疗GAD1周快速起效为期10周的，针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组。LOCF：末次观察结转分析HAMA：汉密尔顿焦虑量表*P0.05文拉法辛vs安慰剂***P0.001文拉法辛vs安慰剂文拉法辛剂量：75-225mg/dNicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276NicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276有效：HAMA总分下降≥50%为期10周的，针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组。临床研究结果显示：怡诺思®快速有效治疗GAD2项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照研究的合并分析，共纳入767例GAD患者。文拉法辛组的有效率显著高于安慰剂组。MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes,2002;36(4):209-217有效：HAMA总分下降≥50%合并分析结果显示：怡诺思®有效治疗GAD临床研究结果显示：怡诺思®治疗GAD持续有效为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究。共纳入238例GAD患者。第1周起，文拉法辛组有效率显著高于安慰剂组。文拉法辛剂量：75-225mg/d有效：HAMA总分下降≥40%，或者临床疗效总评量表-疗效总评(CGI-I)评分=1或2*P0.01文拉法辛vs安慰剂**P0.001文拉法辛vs安慰剂GelenbergAJ,etal.JAMA,2000;283:3082-3088临床研究结果显示：怡诺思®有效改善GAD患者的躯体症状为期10周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入581例GAD患者。治疗2周，文拉法辛组HAMA躯体因子评分下降值显著优于安慰剂组。NicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276HAMA躯体焦虑因子包括HAMA条目7-13，分别为：躯体症状（肌肉）、躯体症状（感觉）、心血管系统症状、呼吸系统症状、消化系统症状、泌尿生殖系统症状以及植物神经系统症状。临床研究结果显示：怡诺思®治疗GAD临床治愈率高为期10周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，共纳入581例GAD患者。文