中医诊断学

中医诊断学一、中医诊断学的主要内容中医诊断学主要包括诊法、辨证、诊断综合运用和病历书写等内容。二、中医诊断的基本原理1、司外揣内2、见微知著3、以常衡变三、中医诊断的基本原则1、整体审察2、诊法合参3、病证结合第一章问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况，如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等，只有通过问诊才能获得。二、问诊的方法医生询问病人，了解病情，需要有一定的方法。医生能否通过询问，及时、准确、全面地获得有关疾病的临床资料，与询问的方法有着密切的关系。1、环境要安静适宜2、态度要严肃和蔼3、不用医学术语询问4、避免资料片面失真5、重视主诉的询问第二节问诊的内容问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。一、一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。如“发热咳嗽3天，加重1天”。主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一两个症状，即是主症。通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急。因此，主诉具有重要的诊断价值，是了解、分析和认识疾病的重要线索。询问时，医生首先要善于抓住主诉。三、现病史现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。现病史应从以下四个方面进行询问。1、发病情况主要包括发病的时间，是突然发作，还是缓慢发生；发病的原因和诱因；最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。2、病变过程医生了解病人的病变过程，一般可按疾病发生的时间顺序进行询问。3、诊治经过有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经在其他医院进行过诊断和治疗。4、现在症状现在症状是问诊的主要内容。虽然现在症属于现病史的范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的重点。四、既往史既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况。1、既往健康状况2、既往患病情况五、个人生活史1、生活经历2、精神情志3、饮食起居4、婚姻生育5、小儿出生前后情况六、家族史家族史是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、子女等人的健康和患病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。第三节问现在症问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。一、问寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，为问诊的重点内容，故张景岳将其列为《十问歌》之首。“寒”指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。“热”指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部(如手足心)发热。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反映，即寒为阴征，热为阳象。问寒热，首先应该询问病人有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。（一）恶寒发热指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有轻重的区别。临床上常见以下三种类型：1、恶寒重发热轻-风寒表证的特征2、发热轻而恶风-伤风表证的特征3、发热重恶寒轻-风热表证的特征（二）但寒不热指病人只感寒冷而不发热的症状，是寒证的特征证候。其怕冷的产生，多为感受寒邪致病，或为阳气不足而阴寒内生。1、新病恶寒-里实寒证2、久病畏寒-里虚寒证（三）但热不寒指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的特征证候。1、壮热指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。2、潮热指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。下午3-5时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪关键剧烈，故在此时热势加重。午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热。有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热，多属阴虚火旺所致，由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热，故午后和夜间有低热。发热以夜间为甚者，称为身热夜甚。常是温病热入营分，耗伤营阴的表现。3、微热指发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。多见于温病后期和某些内伤杂病。长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者，多属气虚发热。长期低热，兼颧红、五心烦热等症者，多属阴虚发热。每因情志不舒而时有微热，兼胸闷，急躁易怒等症者，多属气郁发热，亦称郁热。小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。（四）寒热往来指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。临床常见以下两种类型：1、寒热往来无定时指病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状。多见于少阳病，为半表半里证。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。2、寒热往来有定时指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状。兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。因疟疾侵入人体，潜伏于半表半里的膜原部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。二、问汗汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下出汗，属于生理现象。若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。病理性汗出的有无，与病邪的侵扰和机体正气的亏虚有着密切的关系。询问时，应首先询问病人汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼症；若无汗，则应重点询问其兼症。（一）有汗无汗1、无汗病理性无汗有表证里证之分。表证无汗者，多属风寒表证，因寒性吸引，寒邪袭表，腠理致密，玄府闭塞所致。里证无汗出者，多因津血亏虚，化汗乏源，或阳气虚，无力化汗所致。2、有汗病理性有汗有表里证之分。表证有汗出者，多见于风邪犯表证和风热表证，由于风性开泄，热性升散，故风邪、热邪袭表，使肌腠疏松，玄府不能密闭而汗出。里证有汗出者，多见于里热证，如风热内传或寒邪入里化热，或其他原因导致里热炽盛，迫使津液外泄，则汗出量多；亦可见于里虚证，如阳气亏虚，肌表不固，或阴虚内热，蒸津外泄，均常有出汗的症状。（二）特殊汗出1、自汗指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。2、盗汗指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证，因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。若气阴两虚，常自汗、盗汗并见。3、绝汗指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现，由于亡阴、亡阳属危重证候，故其汗出谓之绝汗，又称为脱汗。4、战汗指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。因邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致。5、冷汗指所出之汗有冷感的症状。多因阳气虚或受惊吓所致。6、热汗指所出之汗有热感的症状。多因里热蒸迫所致。7、黄汗指汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。多因风湿热邪交蒸所致。（三）局部汗出1、头汗又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。可因上焦热盛，迫津外泄；中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；元气将脱，虚阳上越，津随阳泄；进食辛辣、热汤、饮酒，使阳气旺盛，热蒸于头等导致。2、半身汗指病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身是病变的部位，多见于痿病、中风及截瘫病人。多因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致。3、手足心汗指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多因生理现象。若手足心汗出量多，则为病理性汗出。可因阴经郁热熏蒸；阳明燥热内结，热蒸迫津外泄；脾虚运化失常，津液旁达四肢而引起。4、心胸汗指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。伴心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；伴心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。5、阴汗指外生殖器及其周围汗出的症状。多因下焦湿热郁蒸所致。三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。问疼痛，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等。（一）问疼痛的性质1、胀痛指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。2、刺痛指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。3、冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于膝脊、脘腹、四肢关节等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。4、灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。5、重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经脉，气机不畅，使人有沉重而痛的感觉。但头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。重痛常见于头部、四肢、腰部以及全身。6、酸痛指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。亦可因肾虚骨髓失养，或剧烈运动肌肉疲劳引起。7、绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。8、空痛指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。常见于头部或小腹部等处。9、隐痛指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。10、走窜痛指疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。11、固定痛指疼痛部位固定不移的症状。若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀所致。12、掣痛指抽掣牵引作痛，由一处连及他处的症状。也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。（二）问疼痛的部位1、头痛指头的某一部位