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常州市公安局交通巡逻警察支队公安交通管理简易程序处罚决定书编号：当事人：地址：电话：其他联系方式：驾驶证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□驾驶证档案编号：发证机关：车辆牌号：车辆类型：当事人于年月日时分，在路段实施的违法行为（代码）。根据（《法》是指《中华人民共和国道路交通安全法》、《条例》是指《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《省条例》是指《江苏省道路交通安全条例》），本机关决定，对你实施的行政处罚。□当场缴纳（行人、乘车人、非机动车驾驶人）□持本决定书在15日内到建设银行各营业网点缴纳。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向常州市公安局申请行政复议；或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向常州市中级人民法院提起行政诉讼。当事人签字：____________备注：__________交通警察：年月日决定书一式三联：一联存档，一联交由当事人交银行，一联交当事人。根据《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定，本次交通违法行为记分。√