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卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识延安大学咸阳医院樊雪芳人格品德至诚至信人格品德至诚至信专业技术精益求精卵圆孔未闭与反常栓塞卵圆孔未闭的超声诊断卵圆孔未闭的解剖特征卵圆孔未闭的概念ABCD卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估卵圆孔未闭与不明原因脑卒中EFGH封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞事件复发的诊疗流程ICONTENTS人格品德至诚至信卵圆孔未闭的概念人格品德至诚至信专业技术精益求精卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后5～7月左右，大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）；一般认为成年人PFO的发生率约为25%。人格品德至诚至信卵圆孔未闭的解剖特征人格品德至诚至信专业技术精益求精PFO在功能上与瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高3~5mmHg，PFO应处于关闭状态，不引起血液分流；原发隔为纤维样组织，薄、摆动大，继发隔为肌性组织，较厚。当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）；房间隔原发隔和继发隔重叠的程度为PFO的长度，不融合的距离为PFO的宽度或大小；PFO长度范围为3~18mm，平均为8mm，PFO大小范围从1~19mm不等，平均4.9mm；PFO大小随着年龄增加而增大。人格品德至诚至信卵圆孔未闭的超声诊断精益求精人格品德至诚至信专业技术精益求精经胸超声心动图经胸超声心动图经食管超声心动图对比增强经颅多普勒超声声学造影cTCD人格品德至诚至信精经胸超声心动图和经胸超声心动图声学造影益人格品德至诚至信专业技术精益求精经胸超声心动图对PFO检出率较低，难以准确测量PFO的大小；经胸超声心动图声学造影（cTTE）检查，可了解有无RLS：一般选择心尖四腔心切面，分别在静息状态及Valsalva动作后注射激活生理盐水，通过观察左心腔微泡显影的多少，来判断RLS量。根据左心腔微泡显影的时间，判断RLS来源于心脏内或肺动静脉畸形通道。显影时间在3~5个心动周期内，RLS多来源于PFO，超过5个心动周期多考虑为肺动静脉畸形通道；肺动静脉畸形-RLS与Valsalva动作的结束无明显关系（“迟滞”现象），而PFO-RLS在Valsalva动作结束瞬间检出率最高（呈一过性短促的分流）。卵圆孔未闭的超声诊断精益求精人格品德至诚至信精经胸超声心动图和经胸超声心动图声学造影益人格品德至诚至信专业技术精益求精按静止的单帧图像上左心腔内出现的微泡数量将RLS分级分级微泡数量RLS0级左心腔内没有微泡无Ⅰ级左心腔内1~10个微泡/帧少量Ⅱ级左心腔内10~30个微泡/帧中量Ⅲ级左心腔内可见30个微泡/帧，或左心腔几乎充满微泡，心腔浑浊大量卵圆孔未闭的超声诊断精益求精人格品德至诚至信经食管超声心动图和经食管超声心动图声学造影精人格品德至诚至信专业技术精益求精经食管超声心动图是诊断PFO的“金标准”和首选方法根据经食管超声心动图测量PFO的大小：大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0~3.9mm）和小PFO（≤1.9mm）有效Valsalva动作后测量的最大PFO开放直径接近其真实大小；根据PFO的结构特征：简单型PFO和复杂型PFO两种类型简单型PFO的特征为：长度短（8mm）、无房间隔瘤（ASA）、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6mm）及不合并房间隔缺损（ASD）不能满足上述条件为复杂型PFO；经食管超声心动图声学造影（cTEE），PFO-RLS检出率低于cTTE。卵圆孔未闭的超声诊断精益求精人格品德至诚至信对比增强经颅多普勒超声声学造影精精人格品德至诚至信专业技术精益求精cTCD则是通过在静息状态及Valsalva动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断RLS；cTCD缺点在于难以区分RLS的来源；cTCD微泡数量分级双侧标准：分级微泡数量RLS0级没有微栓子信号无Ⅰ级1~20个微泡信号（单侧1~10个）少量Ⅱ级20个微泡信号（单侧10个）、非帘状中量Ⅲ级栓子信号呈帘状（curtain）或淋浴型（shower）大量卵圆孔未闭的超声诊断精益求精人格品德至诚至信卵圆孔未闭与反常栓塞人格品德至诚至信专业技术精益求精PFO可增加血凝块从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险；这种血栓或化学物质通过特殊通道，从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象，称为反常栓塞；反常栓塞的诊断：1）无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；2）存在RLS（主要为PFO）；3）有静脉血栓和（或）肺动脉栓塞；发生反常栓塞需要有三个条件：卵圆孔未闭、静脉内栓子、右房压增高。人格品德至诚至信卵圆孔未闭与不明原因脑卒中精益求精人格品德至诚至信专业技术精益求精不明原因脑卒中（CS）指经现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的脑卒中，是一项排除性诊断；目前较为公认的CS发病率约占缺血性卒中总数的25%；诊断CS需除外动脉粥样硬化、小血管病、心源性疾病、其他少见原因和夹层等病因。不明原因脑卒中人格品德至诚至信卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的依据人格品德至诚至信专业技术精益求精1988年Lechat等首先报道了PFO与CS的病例对照研究，55岁脑卒中患者中，原因明确者PFO的发生率为21%，不明原因且没有危险因素者中PFO的发生率高达54%，对照组为10%；同年Webster等观察了年轻脑卒中患者中PFO发病率，发现40岁以下缺血性脑卒中或者TIA，PFO合并RLS占50%，而对照组中仅为15%；越来越多的研究表明，PFO是CS的一个重要病因，且为独立危险因素，特别是55岁的CS患者中，约40%~50%发病已证明与PFO有关；一项Meta分析CS患者PFO发生率是已知原因脑卒中的3.32倍；亦有研究不支持CS与PFO相关，可能与脑卒中复发事件概率低，小幅度上升的风险很难察觉有关。卵圆孔未闭与不明原因脑卒中精益求精人格品德至诚至信封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞复发益求人格品德至诚至信专业技术精益求精1992年Bridges等首先开始介入关闭PFO预防再发脑卒中的研究，封堵36例反常栓塞患者，随访3年中97％的患者未再发生栓塞；此后，许多临床观察均证实，封堵PFO预防脑栓塞复发事件是一种安全、有效的治疗方法；Meta分析显示，3819例患者行经皮PFO封堵术后，脑卒中年复发率为0.47%，TIA为0.85%；一项随机对照研究对Amplatzer、StarFlex和Helex三种封堵器进行了直接对比研究，其5年随访结果发现，封堵PFO可降低栓塞性事件，复发风险与封堵器有关，AmplatzerPFO封堵器明显优于StarFlex和Helex封堵器。卵圆孔未闭与不明原因脑卒中精益求精人格品德至诚至信封堵卵圆孔未闭与药物治疗预防脑栓塞复发人格品德至诚至信专业技术精益求精封堵卵圆孔未闭与药物治疗预防脑栓塞复发Wahl等对比分析308例患者PFO封堵与抗凝或抗血小板药物治疗随访10年的结果，发现封堵可明显降低死亡率，降低脑卒中50%，显著降低TIA。Meta分析显示，预防反常血栓栓塞性脑血管事件复发，封堵优于药物。PFO封堵与药物治疗的随机对照研究（CLOSUREⅠ，PC和RESPECT试验），发现使用AmplatzerPFO封堵器可明显降低脑卒中的复发；2017年9月，同一期NEJM刊登关于PFO封堵和药物治疗之争的三个RCT结果，包括CLOSE、REDUCE和RESPECT的远期随访结果，与既往RCT结果大相径庭，这三项研究结果均显示，PFO封堵与药物治疗相比，可显著降低卒中发生或复发概率。卵圆孔未闭与不明原因脑卒中精益求精人格品德至诚至信卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估人格品德至诚至信专业技术精益求精封堵卵圆孔未闭与药物治疗预防脑栓塞复发卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的临床线索临床上对于年轻人（55岁）、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑PFO为其病因。常见的临床线索为：长时间的空中旅行或自动驾驶；长期制动；脑梗死前有类似Valsalva动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；中心静脉置管后出现脑栓塞症状；同时体循环和肺循环栓塞；其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。人格品德至诚至信人格品德至诚至信专业技术精益求精封堵卵圆孔未闭与药物治疗预防脑栓塞复发卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的临床线索脑卒中发作时神经影像学特征亦有助于判断PFO与CS的关联。PFO所致卒中更常发生单一皮质梗死或多发小的（15mm）散在病变且相对更易累及后循环区域；房颤所致卒中更常发生大的皮质-皮质下梗死或在多循环区域存在额外的融合性病变（15mm）；浅表分布的脑卒中亦证实与PFO的存在相关。卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估人格品德至诚至信精益求精人格品德至诚至信专业技术精益求精卵圆孔未闭与不明原因脑卒中相关联的临床线索评分年龄（岁）18-19530-39440-49350-59260-691700心血管疾病危险因素无糖尿病、高血压、吸烟各1分临床诊断无脑卒中/TIA病史和皮质梗死各1分RoPE评分RoPE评分能够评估PFO在缺血性卒中病因中的作用大小；0~3分几乎不考虑PFO，5分为34%，6分为62%，9~10分则为88%；认为RoPE评分6分为PFO相关性卒中。卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估人格品德至诚至信评估静脉血栓栓塞因素人格品德至诚至信专业技术精益求精封堵卵圆孔未闭与药物治疗预防脑栓塞复发反常栓塞的血栓来源主要为静脉血栓，如下肢静脉、盆腔静脉等；静脉血栓栓塞的高危因素均为PFO相关脑卒中的高危因素。有明确的DVT病史，或DVT后肺栓塞表现，若同时或DVT/肺栓塞后发生脑卒中，合并有PFO存在，则认为该PFO为“病理性”；雌激素、妊娠、外科手术后、右心或置入器械表面血栓者，其反常栓塞的风险同样增加。高凝状态，特别是遗传性高凝状态也是血栓来源的一个重要因素。卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估人格品德至诚至信专业技术精益求精人格品德至诚至信专业技术精益求精PFO与CS常见的临床危险因素卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估人格品德至诚至信专业技术精益求精人格品德至诚至信专业技术精益求精评估卵圆孔未闭的解剖学危险因素PFO的解剖学特征若合并以下几点，则属“高危”PFOPFO合并房间隔瘤（6.0%：15.6%；活动度6.5mm）；PFO（4mm）较大；PFO有静息RLS或大量RLS；长隧道（≥8mm）PFO：封堵术后残余分流几率高，脑血管事件复发的风险增高；PFO合并下腔静脉瓣10mm（阻碍血流，还可加重心房内分流）或希阿里氏网。初发性脑卒中、全身性栓塞史主要与房间隔瘤和欧式瓣相关。卵圆孔未闭和不明原因脑卒中相关联的临床评估人格品德至诚至信药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发人格品德至诚至信专业技术精益求精对于初发临床事件，无解剖学/临床危险因素，推荐合适的药物治疗；阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论；推荐抗血小板治疗[阿司匹林3~5mg/（kg·d）或氯吡格雷75mg/d]作为首选治疗；在进行抗血小板治疗情况下，仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者，若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者，应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。人格品德至诚至信人格品德至诚至信专业技术精益求精卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发适应证CS/TIA合并PFO，有1个或多个PFO的解剖学高危因素；CS/TIA合并PFO，有中-大量RLS，合并1个或多个临床高危因素；PFO相关脑梗死/TIA，有明确DVT或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；年龄1