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第一章中医外科学发展概况中医外科学发展简史：1.殷商时期出土的甲骨文已有外科病的记载，周代《周礼天官》中所记载“疡医”即外科医生。2.春秋战国时期的《五十二病方》是我国现存最早的医书。3.《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种，《素问.生气通天论》记载多种外治法，最早提出用截趾手术治疗脱疽。4.外科鼻祖华佗，第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术，剖腹术。5.两晋南北朝，葛洪《肘后备急方》提出海藻治瘿；狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤。▲6.第一部外科专著：南齐龚庆宣《刘涓子鬼遗方》，主要内容是痈疽的鉴别诊断等治疗，载有内治外治处方140个，最早记载用局部有无“波动感”辨脓，并首创水银膏治疗皮肤病。7.隋朝.巢元方《诸病源候论》为现存最早的病因病机专著，记载结扎血管，切除术，肠吻合术的腹部手术治疗。8.唐.孙思邈《千金要方》为最早的临床实用百科全书，该书提出了整腹下颌关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。9.王焘《外台秘要》载方600余首，不少为外科方剂。10.宋.王怀隐《太平圣惠方》记载了痔、痈、皮肤病、瘰痢的外壳证治，“五善七恶”学说，扶正祛邪内消托里砒剂治疗痔核。11.金元.危亦林《世医生得效方》创伤科专著，提出对脊柱骨折采用悬吊复位法。12.汪机《外科理例》主张外科治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。13.陈司成《霉疮密录》为第一部梅毒病专著，提出用砷汞的治疗方法。14.烧伤——重要治疗法，湿润暴露法高位肛瘘——切开挂线法混合痔——内剥外扎术内痔消痔灵硬化剂系统性红斑狼疮——雷公藤制剂▲中医外科学主要学术流派正宗派——明代.陈实功《外科正宗》：重视脾胃；主张应用外治法和进行外科手术；治法有熏、洗‘熨照‘湿敷等，并记载手术方法14种全生派——清代.王维德《外科证治全生集》：学术思想“阴虚阳实”论；创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则；对阴疽的治疗提出以“阳和通腠，温补气血”法则，主张以消为贵，以托为畏；反对滥用刀针创用阳和汤。心得派——清代.高锦庭《疡科心得集》学术思想“外疡头从头内出论”：将温病学说引入外科病证治：在治疗上善用治疗温病的犀角地黄汤，紫雪丹，至宝丹治疗疔疮走黄；用三焦辩证揭示外科病因与发展部位的规律。第二章中医外科学范围，疾病的命名及基本术语1、外科学学科界限划分：主要依据是指发于人体体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。2、命名原则一般是根据①脏腑：肠痈，肝痈，肺痈等。②病因：破伤风，冻疮，漆疮等。③形态：蛇头疔，鹅掌风等。④颜色：白驳风，丹毒等。⑤疾病牲：烂疔，流注，温疮等。⑥范围大小：小者为疖，大者为痈等。⑦病程长短：千日疮等。⑧以穴位命名：如人中疔，委中毒，膻中疽等。⑨传染性：疫疔等。⑩发病部位：如子痈，乳痈，对口疽等。基本术语1）疮疡：广义上是指一切外科疾患的总称，狭义上是指发于体表的化脓性疾病。2）肿疡：体表疾病尚未溃破的肿块溃疡：一切外科疾病溃破的疮面3）漏：指溃口处脓水淋漓不止，犹如滴漏。它包括两种不同性质的病理改变，一事瘘管，指停表与有腔脏器之间的病理性管道，伴脓水淋漓，具有内口和外口；或溃口与溃口相通的病理性管道。二是窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，伴脓水淋漓，一般只有外口而无内口，不与体内有腔脏器相通。4）顺证：“顺”指正常的征象，但并不是指生理功能的正常情况，外科疾病在其发展过程中按着顺序出现应有的症状者。5）逆证：“逆”就是指反常的征象，外科疾病在其发展过程中不以顺序而出现不良的症状者*6）五善：“善”就是好的征象，在病程中出现善的症状表示预后较好，包括心善，肝善，脾善，肺善，肾善*7)七恶：恶就是环的征象，在病程中出现恶的症状，表示预后较差，七恶包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭（脱症）。8)痰：是指发生皮里膜外。筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块。*9）应指指患处已化脓或有其他液体，用手指按压时有波动感。*10护场：护，保护；场，斗争场所。所谓护场是指疮疡的正邪交争中，正气能约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，向愈，没护场说明正气不足，预后差。第三章中医外科疾病的病因病机第一节致病因素外科疾病的发生，大致有外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七个方面的因素。其中，外感六淫主要包括：1.风风为阳邪，善行而数变，故发病迅速，多为阳证；风性燥烈，风性上行，多侵犯人体上部，如颈痈、抱头火丹等。风邪致病特点：其肿宣浮，患部皮色或红或不变，痛无定处，走注甚速，常伴恶风、头痛等全身症状。2.寒寒主收引，寒胜则痛，寒邪侵袭人体而致局部气血凝滞，血脉流行失常，易患冻疮、脱疽等病。寒为阴邪，致病一般多为阴证，常侵袭人之筋骨关节，患部多表现为色紫青暗，不红不热，肿势散漫，痛有定处，得暖则减，化脓迟缓，常伴恶寒、四肢不温、小便清长等全身症状。3.暑暑为热邪，行于盛夏，发病多夹湿邪。由于外受暑热，蕴蒸肌肤，汗出过多，或汗出不畅，以致暑湿逗留，易生痱瘩；复经搔抓，破伤染毒，即可发生暑疖，甚至导致暑湿流注。暑为阳邪，具有热微则痒、热甚则痛、热胜肉腐等特征，故其致病多为阳证，患部掀红、肿胀、灼热、糜烂流脓，或伴滋水，或痒或痛，其痛遇冷则减，常伴口渴、胸闷、神疲乏力等全身症状。4.湿湿为重浊之邪，以长夏感受者多。湿性下趋，故生于下半身的外科疾病，多与湿邪有关。湿性粘滞，着而难去，为阴邪，致病每多缠绵难愈，或反复发作，湿邪致病，常与风、寒、暑、热兼夹为患，外科疾病中以湿热、暑湿致病多见，如臁疮、下肢丹毒、湿疮、囊痈、暑湿流注等，湿邪致病特点：局部肿胀、起水疱、糜烂、渗液、瘙痒，常伴纳差、胸闷腹胀、大便稀薄、四肢困倦、舌苔厚腻、脉濡或缓等全身症状。5.燥燥邪为病，有凉燥与温燥之别，在外科的发病过程中，以温燥者居多。燥为阳邪，易伤阴液，多致皮肤干燥皲裂，外邪乘机侵袭，易致生痈，或引起手足部疔疮等。燥邪致病特点：易侵犯手足、皮肤、粘膜等部位，出现患部干燥、枯槁、皲裂、脱屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛等全身症状。6.火火邪属热，热为火之轻，火为热之重，两者仅在程度上有差别，其患病大多由于直接感受温热之邪所引起，如疔疮、有头疽、痈、药毒、丹毒等。火为阳邪，其病一般多为阳证。致病特点：发病迅速，来势猛急，局部掀红灼热，皮薄光泽，疼痛剧烈，容易化脓腐烂，或有皮下瘀斑，常伴口渴喜饮、小便短赤、大便于结等全身症状。第二节发病机理▲外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和四个方面。第四章中医外科疾病辨证▲1外科疾病的最大特点是局部症状与体征*阴阳辨证阳证阴证发病缓急急性发作慢性发作皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度焮热凉或不热肿胀形势高肿突起平塌下陷肿胀范围根盘收束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石或柔软如棉疼痛感觉疼痛剧烈、拒按疼痛和缓、隐痛或不痛或酸麻病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质稀薄溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗病程长短病程较短病程较长全身症状初期常伴形寒发热、口渴纳呆、大便秘结、小便短赤、溃后渐消初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时，有虚热症状，溃后虚相更甚。舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足预后顺逆易消、易溃、易敛，多顺难消、难溃、难敛，多逆*局部辨证一、辨肿：肿是由各种致病因素引起经络阻塞，气血凝滞而成的体表症状。（一）辨肿的外形1．局限性：红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。2．弥漫性：肿势平坦，散漫不聚，边界不清，阳证见之，为邪甚毒势不聚；阴证见之，为气血不充。3．全身性：疮疡溃后而见头面、手足虚浮，为脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。（二）辨肿的成因1．热肿：肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛，肿势急剧。2．寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。3．风肿：发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。4．湿肿：皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则水亮如水疱，搔破流黄水，浸淫皮肤。5．痰肿：肿势或软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。6．气肿：皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，常随喜怒消长。7．瘀血肿：肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。8.脓肿：肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。9.实肿：肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。10虚肿：肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。（三）辨肿的部位和色泽。例如：手背易肿，手心难肿。三、辨痛：痛是导致气血凝滞、阻滞不通的反映。（一）疼痛原因1．热痛：皮色掀红，灼热疼痛，遇冷则痛减。2．寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。3．风痛：痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧。4．气痛：攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。5．化脓痛:肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。6．瘀血痛:初起隐痛，微胀，微热，皮色不变或暗褐，继则皮色青紫瘀斑而胀痛。（二）疼痛类别1．卒痛：突然发作，疼痛急剧，多见于急性疾患。2.阵发痛：时重时轻，发作无常，忽痛忽止。3．持续痛:痛无休止，持续不减,连续不断。（三）辨疼痛的性质1．刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。2．灼痛:痛而烧灼，病变多在肌肤，如疖、烧伤等。3．裂痛:痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。4．钝痛:疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰。5．酸痛：痛而酸楚，病变多在关节间，如流痰。6.胀痛：痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。7.绞痛：痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如石淋等。8.．啄痛：痛如鸡啄，并伴有节律性疼痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡化脓阶段。9．抽掣痛:痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿的晚期。（四）痛与肿结合辨1．先肿后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。2．先痛后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。3．痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，为流注。4．肿势蔓延而痛在一处的，是毒已渐聚。5.肿势散漫而无处不痛的，是毒邪四散，其势鸥张。四、辨痒：中医认为“热微则痒”，即痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生热所致；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。（一）以原因辨痒1．风胜：走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。2．湿胜:浸淫四窜，黄水淋漓，易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。3．热胜:皮肤隐疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂、滋水淋漓，结痂成片，常不传染。如接触性皮炎。4．虫淫:浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染。如手足癣、疥疮等。5．血虚:皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂滋水。如牛皮癣等。（二）以病变过程辨痒包括肿疡作痒和溃疡作痒（疮疡以未溃者称“肿疡”，已溃者称“溃疡”。红者为热证，白者多寒证，青紫多血瘀，黑者为死肌）六、辨脓脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成。（一）成脓的特点：疼痛、肿胀、温度、硬度。▲（二）确认成脓的方法：按触法、透光法、点压法、穿刺法、B超（三）辨脓的部位深浅．1．浅部：肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄锨红灼热，轻按则痛且应指。2．深部：肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。七、辨溃疡（一）色泽阳证疮疡的溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不易脱落，或虽脱而新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒（二）溃疡形态岩性溃疡，疮面多呈翻花如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑坏死组织，渗流血水伴腥臭味瘰疬之溃疡，疮口有空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物。梅毒性溃疡，多呈半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽物。*五善：心善、肝善、脾善、肺善、肾善。*