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特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1——使用单位安全管理情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容单位安全管理机构及制度1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录设备档案4是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好5所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题是否整改6所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录人员档案7抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内8是否有特种设备作业人员培训记录特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2——锅炉使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容锅炉作业人员1在岗作业人员是否具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致8是否按规定装有相关保护装置和报警装置运行参数9水位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符本体、阀门、管道状况11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）水（介）质处理13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录其它15是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表3——压力容器使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容压力容器作业人员1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内安全附件和保护装置3液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置8快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置9仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致运行参数10液位、压力、温度是否在允许范围内11是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合本体、阀门状况12是否存在介质泄漏现象13设备的本体是否有肉眼可见的变形特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表4——电梯使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容电梯作业人员1现场作业人员是否具有有效证件合格标志及警示标记2是否有安全检验合格标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在检验有效期内3安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置安全装置4电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通5呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确6防夹装置是否可靠7自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵敏可靠维保情况8是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按合同及时抵达电梯使用地点9是否有维保记录10维保周期是否符合规定特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5——起重机械使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容起重机械作业人员1现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌安全装置3是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有效工作4运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效维保状况5是否有日常维护保养记录6维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表6——场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容场（厂）内机动车辆作业人员1现场作业人员是否具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系统是否灵活4车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统5车辆的照明系统是否正常6易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样1类别检查项目检查项目编号检查内容气瓶充装许可资格1许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续2是否超范围充装人员资格3相关作业人员资格证件是否有效，人员数量、项目是否符合许可要求4质量体系中的主要责任人员是否满足许可条件要求质量管理5抽查质量管理体系文件是否及时修订6抽查使用的法规、规范、标准是否齐全并现行有效7抽查充装活动记录的填写是否齐全8抽查气瓶安全技术档案是否完整，归档管理是否规范资源条件9主要充装设备、设施是否符合许可条件10检验检测设备、仪器、仪表是否满足要求11是否有必要的泄漏报警和自动切断装置12充装活动使用的压力容器、压力管道等设备是否办理使用登记率并有有效的定期检验合格报告气瓶管理13抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记，14抽查已充气气瓶上是否标注充装站标志、气瓶编号、警示和充装标签、定期检验标志，气瓶漆色是否符合规定且维护良好15抽查是否充装非自有产权气瓶16抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶17检查气瓶收发、存放管理是否符合要求救援预案18是否建立事故应急措施和救援预案，有无演练记录19是否按规定配备堵漏工具和人员附件3特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表受检单位单位地址邮政编码法定代表人联系电话分管人员联系电话特种设备生产单位重大问题□未经许可从事相应生产活动：□不再符合许可条件：□拒绝监督检验：□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用：特种设备使用单位重大问题被检设备名称型号使用场所□属非法生产的特种设备：□未办理使用登记：□使用报废的特种设备：□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备：□使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为：□使用未经定期检验的特种设备：□作业人员无证上岗：受检单位意见：受检单位分管人员签名及日期：检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）附件4：检查人员：年月日特种设备现场安全监督检查原始记录表被检查单位名称检查设备类别□单位安全管理□锅炉□压力容器□电梯□起重机械□场（厂）内机动车□游乐设施□索道□气瓶充装□其他：使用证（牌照）号或设备注册代码设备出厂编号设备使用场所(位置）检查项目名称或编号工作见证记录及发现问题附件5：特种设备现场安全监督检查记录检查类别□全面检查□专项检查检查日期年月日时分至月日时分被检查单位情况名称：法定代表人：地址：联系人：职务：联系电话：类别:□设计□制造□安装□改造□维修□使用□气瓶充装□其他质量技术监督局特种设备安全监察员___________、___________依据《特种设备安全监察条例》的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位__________________陪同检查。检查主要内容：□管理情况□抽查设备安全状况□其他设备类别锅炉压力容器压力管道电梯起重机械场内机动车游乐设施索道抽查数量安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他：被检查单位对检查记录的意见：签名：日期：年月日特种设备安全监察员：记录员：日期年月日