解读2014最新指南,个体化管理血脂异常

深入解读最新指南规范管理血脂异常患者成都市第三人民医院唐炯2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊途同归，五点共性强调降低ASCVD风险为干预目的强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段强调临床决策应以患者为中心ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVD2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2ASCVD包括以下疾病：•心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征•冠状动脉或其他血管重建手术•短暂性脑缺血发作(TIA)•缺血性卒中•外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）•其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：–冠状动脉粥样硬化–肾动脉粥样硬化–继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤–颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.未见获益HPS2-Thrive烟酸AIM-High烟酸ILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapib以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.缺血性心脏病及非致死性心梗患者使用他汀时间越长，越是受益！Lancet.2012;380(9841):581-90.*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者.安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件每千人可避免血管性死亡2013ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由•RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值•以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。2.我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。•使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：‒因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量‒为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一级预防既往指南强调胆固醇管理的重要意义，但同时讨论多种脂质异常的管理NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG2011ESC指南关注多种血脂参数EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–34212013ACC/AHA新指南首次直接锁定胆固醇管理进行推荐新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上，对“谁将接受何种降胆固醇药物的何种强度治疗”进行推荐。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.专家组承认新指南不是像之前的ATPIII报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）。2013AHA/ACC新指南与NCEPATPIII的重要区别NCEPATPIIIAHA/ACC公布时间2001年公布（2004年更新）2013年制定目的•降低CHD风险•降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA、外周动脉疾病或血管重建风险评估•风险分层/主要风险因素以确定LDL-C目标•Framingham10年风险评分(CHD死亡+非致死性MI)•汇集队列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)风险分层•3个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%；0-1个风险因素且10年CHD风险10%•CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病•4类他汀获益人群:确诊ASCVD；原发性LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；无ASCVD的糖尿病；无糖尿病或CVD且10年ASCVD风险≥7.5%治疗靶标•LDL-C作为首要靶标•CHD或CHD等同：100mg/dL(2.6mmol/L)(极高危患者理想选择70mg/dL[1.8mmol/L])•≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%:130mg/dL(3.4mmol/L)(如果风险10-20%理想选择100mg/dL[2.6mmol/L),•0-1个风险因素且10年风险10%:160mg/dL(4.1mmol/L)•他汀治疗强度作为目标•大部分4类他汀获益人群推荐高强度他汀(LDL-C降低50%):•阿托伐他汀(40)80mg•瑞舒伐他汀20(40)mg治疗推荐•他汀(或胆汁酸螯合剂或烟酸)治疗，达到LDL-C目标•最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD事件的一线选择单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性•RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准•RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs•老年•肝功能异常•肾功能异常•心功能异常•各种心脏手术•……RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性•RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响RCT关注药物研究：临床实际中，除药物外可能存在多种干预vs•生活方式•行为习惯•……患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。2014最新PREDIMED研究：健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险•地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。•PREDIMED：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动脉疾病事件。年外周动脉疾病事件率对照组地中海饮食+坚果地中海饮食+橄榄油地中海饮食+橄榄油组：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异JAMA.2014;311(4):415-4172014年NLA血脂异常管理建议（草案）•由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定•最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南•证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标•致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治疗的首要靶标•应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注、同时达标更理想实现致动粥胆固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2222NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇●致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点。将非HDL-C列于首位，是由于NLA专家组一致认为非HDL-C比LDL-C更为适合作为主要靶点，原因在于：–在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；–当非HDL-C和LDL-C的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切；–含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因，因此也是干预的主要目标；–普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹NLA:继续保留降胆固醇目标值•ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值•NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)≥190(≥160)中危130(100)≥160(≥130)高危130(100)≥130(≥100)极高危100(70)≥100(≥70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50％作为替代目标依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食&常规体力活动&管理体重&戒烟是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）无ASCVD者LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)总结新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：–核心目标：降低ASCVD事件–降低ASCVD事件，他汀是首选–LDL-C主要干预或治疗靶标依据新指南，降低ASCVD风险–ASCVD一级预防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl,或按长期风险评估,或低,中,高危险分层–ASCVD二级预防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dl–LDL-C目标值—循证–生活方式干预