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教案首页学院（部）临床系（教研室）肿瘤教师姓名课程名称肿瘤学专业层次5年制临床专业年级班级2014授课方式幻灯授课时间2017年11月1日学时3学时课程性质（请打“√”）：√□理论；□实践(实验、见习)；□其它：授课题目：第三章：原发性支气管肺癌教学目标：1.知识目标：了解肺癌的概况及特点，熟悉肺癌临床表现，掌握肺癌诊断要点、分期、治疗原则、常见放疗并发症及处理。2.能力目标：具备肺癌临床诊治的基本能力3.素质目标：临床诊治肺癌的基本技能，诊断、鉴别诊断、分期、治疗原则。重点难点：重点：肺癌诊断要点、分期、治疗原则难点：常见治疗手段的选择原则、放疗并发症及处理教具、课件及使用的教材：教材：杨顺娥主编，科学出版社出版的《临床肿瘤学》（第二版）使用的教学方法：多媒体投影、课堂讲授、结合重点辅以提问。系（教研室）主任2017年10月28日-2-教案续页提要：一、教学内容与组织安排；教材：《临床肿瘤学-案例版》杨顺娥主编，第2版（中国科学院教材建设专家委员会规划教材、全国高等医学院校规划教材），科学出版社，本章见教材P221～246。原发性支气管肺癌（120分钟）案例：（5分钟）患者男性,62岁,汉族,以“咳嗽痰血伴气短2月,声音嘶亚1月”为主诉入院。患者自诉于2个月前开始出现间断咳嗽,伴有咯血痰,初起血痰少,每日2~3次,鲜红色,后血较前逐渐增多,最多时一日约10余次,伴有胸闷气短,间断右侧胸痛,无发热、盗汗,感乏力明显,就诊当地医院,给子抗炎(依诺沙星、左氧氟沙星、克林霉素,具体用法不详)、止血、对症治疗近1周,效果欠佳,于1月前无明显诱因出现声音嘶哑,偶有饮水呛咳。病程中,患者精神欠佳,饮食差,睡眠欠佳,2月内体重减轻约10kg。煤矿工人,煤尘接触约5年,既往无结核病史,吸烟20年,15~~20支/天戒烟1月体格检查:慢性病容,消瘦体形,营养欠佳,右颈部、右锁骨上可触及数个大小不等的肿大淋巴结,大者约lcm×lcm,质地偏硬,固固定,压痛不明显,与周围组织界限欠清,余浅表淋巴结未触及肿大。面部略浮肿,眼脸水肿,右侧侧眼睑略下垂,右侧瞳孔略缩小,右侧额头无汗。巩膜无黄染,对光反射灵敏。右肺语音震颤减弱,右下肺叩诊浊音,两肺呼吸音粗,右肺可闻及少量湿性啰音。问题1.该患者有哪些临床特点?2.还应询问有哪些伴随症状?3.该患者最可能的诊断是什么?为明确诊断,需要进行哪些检查?4.该患者临床TNM分期如何?5.根据诊断结果,试述其主要治疗原则。一、概述（简单讲解）（5分钟）1、定义：原发性支气管肺癌（primarybyonchogeniccarcinoma简称肺癌lungcancer）是指来源于支气管上皮、支气管粘液腺、细支气管上皮及肺泡上皮的恶性肿瘤。-3-2、流行病学：3、肺癌的相关因素（延伸内容）①吸烟；②大气污染；③职业性因子等。4、肺癌的预防：①一级预防：消除或减少已知的致癌、促癌因子。②二级预防：定期检查，早期发现、早期诊断、早期治疗。○3（三级预防）：综合治疗，以提高治愈率，降低死亡率，改善生活质量，降低复发及转移。手术、放疗、化疗是主要治疗手段，精确放疗和放化综合治疗进一步改善疗效。二、病理学（10分钟）1.大体分型（简单讲解）按肺癌发生的部位可分三型：②心型，肿瘤发生于肺段支气管以上至主支气管的肺癌。②周围型，肿瘤发生于肺段以下支气管。③弥漫型，肿瘤发生于细支气管或肺泡。按肺癌的生长方式又可分为五型：①管内型；②管壁浸润型；③球型；④块型；⑤弥漫浸润型。2.组织学分类（详细讲解）1997年WHO将肺癌的组织学类型分为8类，常见者有4类。①鳞状细胞癌，约占42.5%，②腺癌，占37.6%～42.5％，③小细胞癌，占8.5％～11.1％。④大细胞癌，占2.2％～8.6％，⑤其他：腺鳞癌，类癌，支气管唾液腺癌，多形性癌伴肉瘤样成分。根据生物学特性分类：②细胞肺癌(smallcelllungcancer，简写SCLC)。②非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，简写NSCLC)。除小细胞以外的其他所有上皮源性肺癌。二、临床表现（重点讲解）（30分钟）(一)肺部症状（咳、痰、喘、痛）1．咳嗽最常见，阵发性刺激性干咳。2．咳痰3．胸痛或不适病变累及胸膜及胸壁。4．喘鸣支气管痉挛、气管或支气管部分梗阻造成狭窄，可出现哮喘声。5．气短支气管痉挛、梗阻或肺感染、不张，或胸腔积液而出现气短。6．发热(二)邻近组织受侵症状1．声带麻痹左侧因左上纵隔淋巴结转移，右侧因锁骨上淋巴结转移可累及喉返神经造成声嘶、吞咽呛咳等症状。2．膈肌麻痹如膈神经受累，表现为患侧膈肌升高，出现矛盾运动。3．Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)颈交感神经通路受侵，表现为患侧眼球内陷、上睑下垂、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发热潮红等。4．吞咽困难食管受压和受侵所致。5．上腔静脉综合征(SVCS)这是上腔静脉或无名静脉阻塞所致。主要症状为气短、咳嗽、面颈部、胸部及上肢水肿和头痛，卧位及前弓位时加重。6．Pancoast综合征肺尖发生的癌瘤导致肩背部和上肢的疼痛，可伴有皮肤感觉异常(烧灼样)和不同程度的肌肉萎缩(以手部小肌肉为主)，严重者可出现神经麻痹。肿瘤多累及第1或-4-第2肋骨及椎体，椎管以及脊髓亦可受侵，可同时伴有Horner综合征。(三)胸外症状1．肺外转移以血行转移为首发症状的肺癌并不少见。转移到骨(以骨痛为主)、肝(以肝肿大为主)、脑(出现颅压增高、神经或精神症状)、锁骨上淋巴结(肿大且硬韧)、皮肤(皮下结节)等各有其表现。2．副肿瘤综合征(1)全身症状(31％)厌食、恶病质、体重下降、发热、游走性血栓性静脉炎、直立性低血压、非细菌性血栓性心内膜炎、多发性皮肌炎、系统性红斑狼疮。(2)皮肤症状(1％)继发性多毛症、肢端角化症、杵状指、趾，皮肌炎，肥大性骨关节病，表浅性血栓性静脉炎，黑棘皮症等。(3)内分泌或代谢症状(1％)高钙、低钠、高血糖、高血压、男性乳房发育等。三、诊断与鉴别诊断（重点讲解+举例）（15分钟）病史+临床表现+体征+辅助检查(一)辅助检查1.X线检查：胸部正侧位片。2.CT检查：是诊断肺癌最有价值的影像检查手段。3.MRI检查4.痰脱落细胞检查：至少连续3次以上（阳性率60-90%）。5.纤维支气管镜检查：明确病理诊断最常用方法。6.经皮针刺活检7.淋巴结活检术8.纵隔镜检查9.超声检查10.肿瘤标志物检查11.骨SPECT检查12.PET-CT检查（二）鉴别诊断1.肺结核2.肺炎：咳嗽较轻，咯血少见，感染中毒症状重，x线片上呈絮状阴影，跨段、叶。3.肺脓肿有急性病史、高热、咳大量脓性臭痰；脓腔壁薄，抗感染治疗可收效。肺癌形成的脓肿排痰量较少。4.支气管扩张反复感染、咯血，病史长，x线片上无具体肿块影。5.肺曲菌病好发于中下肺野，曲菌球边光，与囊壁间有半月形间隙。6.肺炎性假瘤女性多，发病年轻。多数无症状。x线片上示孤立圆形阴影，边缘锐利，密度均匀，病变多长期无变化。7.纵隔肿瘤纵隔型肺癌(靠近纵隔胸膜的周围型肺癌原发癌甚小而纵隔淋巴结转移较大)常与纵隔肿瘤难以鉴别。举例：男性，60岁，由于刺激性干咳一月就诊我院门诊，门诊行胸部X片示：右肺占位，考虑右肺中央型肺癌。进一步行气管镜示：右中叶支气管可见肿物，活检示：中分化鳞状细胞癌。1.目前诊断？答：右肺中叶中分化鳞状细胞癌2.能否开始治疗？答：不能，还需进一步完善分期检查。3.进一步检查包括哪些？答：应包括胸部CT、脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。四、肺癌的临床分期（详细讲解+举例）（10分钟）（一）、非小细胞肺癌分期世界卫生组织肺癌的TNM分期(2009)：五、治疗（重点讲解）（45分钟）正确分期是前提，采用综合治疗的原则。综合治疗的概念。（一）、非小细胞肺癌的治疗原则Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌和ⅢA期肺癌首选为手术治疗。ⅢB期酌情采用根治性放疗、化疗后同步放化疗等。Ⅳ期综合治疗。对于有症状的脑转移、骨转移患者应首选放疗，尽快缓解患者症状，然后化疗；对于无症状的患者应首选化疗，适当辅以小范围的姑息放疗。（二）、小细胞肺癌的治疗原则1.局限期：行化疗与放疗的综合治疗，辅以胸内肿瘤的局部治疗。对原发肿瘤经过治疗后完全缓解又无远处转移的病人可考虑给予脑预防性照射。2.广泛期：化疗是主要治疗方法。辅以姑息性局部放射治疗，如对脑、骨转移者，可以减轻病人临床症状，改善生存质量及延长病人生存期。经化疗后疗效较好者可作局部残留肿瘤的补充姑息性放射治疗。（三）、放射治疗地位：是肺癌治疗的重要手段。临床上就诊的NSCLC中晚期占70%以上，因此，大多肺癌患者需接受放疗。根据治疗的目的，肺癌的放射治疗可分为根治性放疗，姑息-5-性放疗，术前放疗，术后放疗及近距离放疗等。(四).化疗：单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状。辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好。化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用。常用化疗药物：烷化剂类：环磷酰胺、丙卡巴肼抗代谢药物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤抗肿瘤抗生素：丝裂霉素、表阿霉素抗肿瘤植物类：长春碱、紫杉醇其他类：顺铂、卡铂介入治疗：主要用于局部治疗股动脉插管进支气管动脉，在x线造影中定位，一次性用药。(四).中药治疗：按八纲辨证，脏腑辨证法用药;中成药;改善症状，提高免疫功能，延长生存时间。(五).免疫治疗特异性：1.用处理的自体的肿瘤细胞，作皮下接种2.用各种白介素，肿瘤坏死因子，肿瘤核糖核酸生物制品。非特异性：1.用卡介苗，短小棒状杆菌接种2.用转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品增强免疫功能。三、课后作业；1.肺癌的大体分类2.肺癌的病理学分型3.肺癌的诊断标准4.肺癌的治疗方法四、参考文献和(或)课程资源网站等；1.汤钊猷主编.现代肿瘤学（第2版）上海：复旦大学出版社20032.陈意生、史景泉主编《肿瘤分子细胞生物学》：人民军医出版社2002四、教学反思（经验教训、效果估计、学生学习状态分析、存在问题等）。注：授课前由系（教研室）主任签字，纸质版教案由教师自行存档备查；电子版教案由系、教研室统一归档。