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单位地址联系人单位电话工程所属区县工程地址送样人送样日期联系电话序号样品名称样品生产日期样品商标样品数量(件)取样基数燃烧性能等级要求用料部位取样时间取样人电话见证人取样地点工程名称样品生产单位样品规格长㎜×宽㎜×厚㎜上海市建筑内部装修材料见证取样检验委托单(取样清单)委托单位（盖章）取样单位2、同一生产商提供的不同批次、不同品牌、不同型号的内装修材料应分别进行见证取样检验.3、委托单中燃烧性能等级要求由设计单位确定；取样单位应当是施工单位在工程建设单位或监理单位监督下进行现场取样；取样基数是指该样品同批次、同品牌、同型号的材料总数；用料部位应写明该样品批次的材料拟安装使用在顶棚、墙面、隔断、地面、保温管道等哪一个部位。4、本单位委托上海市消防产品质量监督检验站办理内部装修材料见证取样检验手续，提供的信息均正确、属实。见证单位（建设单位或监理单位）注：1、委托单位应当是该工程的所属建设单位。