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LOGO延边大学医学部硕士研究生论文答辩欢迎各位专家指导导师：孟繁平教授专业：病原微生物学研究生:梁爽多排螺旋CT灌注成像及血管成像对蛛网膜下腔出血后脑血流动力学改变的临床研究TheclinicalstudyofcerebralhemodynamicchangesaftersubarachnoidhemorrhagebymultislicespiralCTperfusionimagingandangiography目录1引言…………………………………………12材料与方法…………………………………23结果………………………………………….........84讨论………………………………………….....125结论…………………………………………15引言引言蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。引言引言脑血管痉挛(cerebralvasospasm,CVS)蛛网膜下腔出血的病理生理变化确切原因不清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。血管收缩因子(NO)RBC降解产物氧化血红蛋白（oxyHb）刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生脑血管收缩直接作用引言oxyHb（超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基↑降解激活免疫反应（免疫球蛋白）细胞因子增加（白介素-1）前列腺素、炎性介质、炎性细胞侵润诱发炎症反应脂质过氧化反应刺激平滑肌收缩最终加重血管痉挛引言43%14%3%10%30%SAH的临床预后GRDMDVSSD注：GR正常恢复；MD轻度残疾；SD:重度残疾；VS植物生存D死亡SAH引致CVS的是SAH后患者致死、致残的罪魁祸首引言研究内容SAH后CVSCTP+CTA研究意义CTP联合CT检查对SAH后血流动力学改变的诊断意义SAH后的血流动力学改变引致患者临床致死率及致残率的罪魁祸首是CVSCTP通过评判脑组织血流灌注情况联合CTA评判血管管腔情况综合评价SAH后血流动力学改变脱胎于传统形态学检查，立足于形态与功能兼具的定性、定量的影像学诊查方式，为病人早期判断预后，医生进行合理诊疗提供了全面准确的信息材料与方法一般资料收集2010年10月~2013年6月期间经牡丹江医学院附属红旗医院内外科收治患者，并筛选经临床诊断符合蛛网膜下腔出血诊断标准及三级以上医院出具的相关影像学检查确诊为蛛网膜下腔出血病人，经CTA检查排除脑动脉、颈动脉狭窄、闭塞等其他影响因素。选取研究组病例93例，其中男性62例，女性31例，平均年龄为63岁。除53例患者在起病24h内到医院就诊外，其余40例就诊时间为26~51h。突发剧烈头痛伴呕吐者63例，意识障碍不伴有精神症状者14例，意识障碍伴精神症状者5例，颈强直13例，Kernig征阳性18例，Brudzinski征阳性12例。所有入选患者均行64排螺旋CT脑血管造影检查并分别于3、7、10、14天行脑血管灌注成像检查。影像学检查仪器及试剂检查前准备患者状态问询详询患者有无碘制剂过敏史、严重的肾功能不全、心功能异常及其有无心脏起搏器。严重的心脏、肾脏功能不全患者及凝血功能机制异常患者不能耐受此项检查造影剂志愿书在静脉注射前，向家长或陪人以及可以合作的患者讲清楚使用增强对比后可能发生的情况并请其填写使用造影剂志愿书，并与CT申请一起长期保存。过敏试验增强对比剂使用前过敏试验方法：常规使用所选用的增强对比造影剂，抽取Iml静脉注射。随后观察15min，过敏试验阴性方可进行检查。患者制动如患者出现躁动不安则给予小剂量安定，维持制动体位接受检查。扫描方法应用东芝Aqullion64排螺旋CT扫描仪行灌注检查，首先行常规CT平扫，层厚为5mm,间距为5mm。在基底节区至半卵圆中心选取四个层面作为感兴趣区（Regionofinterest，ROI）层面行CT灌注成像技术扫描。造影剂为先灵药业有限公司生产的非离子型造影剂优维显370（Ultravist370）,以21G静脉穿刺针经肘静脉穿刺建立静脉通道，使用双筒高压注射器注射造影剂，造影剂剂量50ml（或1.0ml/kg体重），注射流速为6ml/s。扫描参数：120kv，270ma，矩阵768×768，扫描视野：50cm×50cm，扫描时间40s，共获得图像200帧。在外周静脉快速注入碘对比剂对感兴趣区的层面进行连续扫描time图像处理BrainStroke协议CT扫描的容积数据Vitrea4.0工作站AcsendCTPerfusion软件获得CTP及CTA图像CTP成像理论基础核医学的放射性示踪剂稀释原理：将放射性示踪剂静脉团注，经左室到达某器官后，通过动态扫描，可获得示踪剂首次通过该器官的时间-放射性曲线。放射学对比剂经静脉注入，具有与放射性示踪剂相同的药物动力学，因此放射性核素的示踪原理可用于动态CT的研究。中心容积定律CBF=CBV/MTT这一定律是由Meier于1954年首先提出。快速团注，第一个循环，BBB完整。CTP通过对造影剂的引入，对选定的感兴趣区采取同一层面多次连续快速CT扫描，以获得选定层面每一个像素的时间——密度曲线（TDC），并通过不同数模转换计算出灌注参数，通过计算机伪彩处理绘制出彩色灌注图。CTP参数及后处理技术CTP参数及后处理技术脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）脑血容量（cerebralbloodvolume，CBV）平均通过时间（meantransittime，MTT）峰值时间（timetopeak，TTP）CTA成像原理及后处理技术CTA的基本原理：CTA血管成像技术是经静脉注射对比剂，利用螺旋CT在受检者靶血管内对比剂充盈的高峰期进行连续的原始数据容积采集，然后运用计算机的后处理功能重建靶血管，形成成像的血管影用于血管疾病的诊断。CTA成像原理及后处理技术MPRVRCTA成像原理及后处理技术MIPCPRSAH后血流动力学变化诊断标准CTP的诊断标准即为：当灌注不足时：MTT明显延长，CBV降低，CBF明显减少。侧支循环建立：MTT延长，CBV增加或正常。血流再灌注：MTT缩短或正常，CBV增加，CBF不变或轻度增加。CTA的诊断标准即为：手动测量局部痉挛引致狭窄血管管腔面积，狭窄处血管管腔面积/远端血管面积×100%所得数据即为相应病变部位血管狭窄程度。确定有无狭窄后，将狭窄分为三度，轻度痉挛（血管管腔狭窄25%），中度痉挛（25%血管管腔狭窄50%），重度痉挛（血管管腔狭窄≥50%）。结果结果SAH后CTP成像脑低灌注SAH后CTA成像脑血管痉挛程度无轻度中度重度有8（19.5）3（27.3）8（38.1）16（80）无33（80.5）8（72.7）13（61.9）4（20）TTPrCBFrCBVMMT患侧对侧患侧对侧患侧对侧患侧对侧平均值12.7610.4364.8786.793.064.464.673.32标准差4.232.4018.9311.771.000.631.191.00t值1.583-3.422-4.1033.022P值0.0090.0760.0590.893讨论讨论SAHCVSCTP技术CTA技术SAH后的脑血流动力学改变变现为局部脑血管痉挛（CVS）引致的脑缺血CTP技术早期评价SAH后有无CVS并可通过彩虹图分析局部脑组织病理生理学变化，明确病变程度及范围。CTA成像技术通过一次扫描获得容积数据，可以准确的判断血管的管腔形态、有无狭窄、血管腔内变化及侧支循环建立情况。讨论CTP诊断AABSAH后脑血流动力学改变CTA诊断B功能学检查.形态学检查CTP联合CTA检查技术，是全颅内血管与脑灌注显像的融汇，通过一站式扫描方式，获取脑血管系统的形态学与功能学复合数据采集，有助于快速、准确、直观的诊断脑血管系统的病因、累及范围、病变程度以及转归，为全面评估患者病情、判断预后提供了有力的支持。结论通过CTA扫描下MIP可客观反映SAH后患者脑血管走形、分支、及管腔痉挛狭窄程度，通过VR重建可观察血管管壁及腔内情况，并具三维立体的形象效果。对明确患者局部血管管腔狭窄、闭塞情况、确定病变部位和测量狭窄程度作出准确可靠诊断。结论CTP联合CTA对SAH后脑血流动流血改变的诊断CTPCTA通过CTP扫描，并针对达峰时间的分析，可对脑组织血流灌注情况作出最敏感和早期诊断。通过多排螺旋CT灌注成像及血管成像联合应用可对脑组织血流动力学改变从形态学及功能学多方面综合作出全面、定量、定性的全面评价。寻求早期鉴定血管血流动力学显著变化的切实有效方法，为临床医生正确诊断、治疗机判断预后提供影像学依据，具有重要的临床研究意义。衷心感谢导师孟繁平教授，三年来在科研学习中的悉心指导和谆谆教诲。衷心感谢杨康娟教授，给予我学习和生活过程中的细心关怀。衷心感谢延边大学研究生院张秀杰老师，对于我的帮助和关心。衷心感谢延边大学研究生院的全体领导和老师，对我的关怀和支持。衷心感谢参加我研究生毕业论文评审和答辩的各位专家教授。最后，衷心感谢我的家人在我三年来完成学业的过程中给予我的理解和支持，感谢他们无私的付出和背后默默的关怀！以及我身边所有关心和爱护我的人们！致谢