新生儿肺部常见疾病的X线诊断

2020/6/291新生儿肺部常见疾病的Ｘ线诊断吴小兵浙江省温岭市妇幼保健院放射科2020/6/292Ｘ线检查的局限性１、所见非所实-假阳性、假阴性：Ｘ线片上所看到的影像，只不过是机体在生理活动中某一时间点，或病变演变过程中某一阶段瞬间所截取的人体图像，它要受Ｘ线投照技术质量、机体生理活动、仪器设备的性能、操作人员的失误和体外异物重叠等因素的影响，在Ｘ线片上所看到的阴影，并不一定就是病灶，有的病灶不一定能发现。如：假阳性“肺气肿”----X线中心线侧偏、曝光条件过大、因哭闹而过度通气“肺实变”----体外异物、胸壁软组织、呼气相密集之肺纹理等“肺纹理增强、模糊”----受呼吸运动影响、CR片图像放大过大等“张冠李戴”---工作人员失误、计算机处理错误假阴性：曝光条件过大-----看不见肺内密度较低之渗出性病灶曝光条件过低-----看不见心脏、横膈及纵隔重叠之病灶“张冠李戴”---工作人员失误、计算机处理错误2020/6/293２、同病异影，异病同影：“肺纹理增强”---正常新生儿和小儿；急性支气管炎；新生儿肺炎早期；轻度羊水吸入综合征；轻度吸入性肺炎等。“白肺”----胎粪吸入综合征（重度）；肺透明膜病（Ⅳ级）；肺炎（重度）；湿肺（Ⅳ级）等“新生儿肺炎”---Ⅰ级：X线表现为肺纹理增强和肺气肿。Ⅱ级：在一级的基础上，伴有沿支气管分布的斑点状影。Ⅲ级：两侧肺野的斑点状影增多，部分融合成片状、大片状影。Ⅳ级：在大片状影基础上，同时合并肺叶或肺段性不张。2020/6/294３、Ｘ线征像和临床表现的不同步性：⑴在疾病的开始阶段---Ｘ线阳性征像的出现通常落后于临床改变；⑵在疾病的转归阶段，临床症状和体征的好转也先于Ｘ线改变；⑶临床症状和体征的轻重，与X线表现的轻重不一致。因此，在Ｘ线片上未看到阳性征像，并不是说无疾病，在Ｘ线片上看到了阳性改变，并不是说疾病还未痊愈，在Ｘ线诊断中应密切结合疾病的发展规律，才能作出正确的Ｘ线诊断。2020/6/295４、个体和年龄的差异性：小叶性病灶：成人---病灶直径1~2cm；新生儿---病灶直径0.5cm以下。心胸比率：成人正常范围0.42~0.52；新生儿正常范围0.60。不同的个体和不同的年龄，机体可有不同的解剖结构变异和不同的生理特点，同一个体在不同的年龄阶段也有不同的解剖结构和生理特点，Ｘ线诊断必须有扎实的解剖和生理、病理知识，详加分析才能作出正确的Ｘ线诊断。2020/6/296Ｘ线诊断原则１、良好的仪器设备状态，优良的Ｘ线投照质量，是Ｘ线诊断的前提；２、扎实的解剖、生理和病理知识，密切结合临床资料，是Ｘ线诊断的基础；３、扎实的Ｘ线专业理论知识，丰富的实际工作经验，是Ｘ线诊断的根本；４、高度的工作责任心和热情的服务态度，是提高Ｘ线诊断率的保证。2020/6/297正常足月新生儿肺部1、胸廓：⑴初生和肺充气不足小儿胸廓呈钟形，肋骨倾斜度大，胸中上部狭小而基底部宽大。⑵正常呼吸之足月新生儿胸廓，后肋几呈水平方向，胸廓前后径和宽径相等，横膈处第8~9肋水平，胸廓呈圆柱形。2、肺门与肺纹理：⑴新生儿肺门阴影多与中部纵隔阴影重叠不能显示。⑵正常右下肺动脉干的宽径一般在3~5mm范围内。⑶正常上肺野血管影之断面直径小于1mm。⑷肺纹理自肺门向外伸展逐渐分支变细，边缘光滑锐利，走行分布规则，肺外带看不到纹理。⑸正常新生儿生后24~72小时内的肺纹理常增粗模糊。2020/6/2983、肺野：⑴一般足月新生儿于生后15分钟，已显示两肺充气完全，肺野清晰，胸廓扩展良好。⑵正常叶间胸膜出现率15%~70%。4、胸腺：⑴正常新生儿于正位胸片中胸腺的出现率38.8%~70%。⑵正位胸片，于T3水平之纵隔宽度超过3cm为胸腺阳性征；﹤2-3cm应疑胸腺萎缩缺如。⑶正位胸片上胸腺内缘与大血管、心脏重叠，外缘与下缘与肺组织相邻而显示清楚；侧位胸片上胸腺位于胸骨后，其下缘平直或微凸。⑷常见胸腺形态有以下几种：锥形、圆弧形、单侧或双侧帆形、波浪形、柱形和怪异形。2020/6/299新生儿帆形大胸腺（1）男，9天。因生后3天，呛奶入院。A.胸正位片：右上纵隔大帆形胸腺几乎占满右上肺野，右下少量炎症。B.1月后胸侧位片，前纵隔仍见大胸腺。2020/6/2910女，5天。胸正位片：中上纵隔大圆弧形胸腺覆盖大部心脏。新生儿弧形大胸腺（2）2020/6/2911新生儿柱形胸腺（3）2020/6/2912新生儿柱形大胸腺（4）2020/6/2913新生儿帆形大胸腺（5）2020/6/29145、心脏：⑴正常新生儿生后1~3天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.60为正常上限。⑵测量时以第8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。⑶心胸比率根据上海儿科医院测得正常值为：0~12小时：54.0±3.5%24~48小时：51.5±3.6%48~72小时：50.1±3.3%3~4天：49.2±2.7%2020/6/2915心脏横径测量2020/6/2916膈膨隆2020/6/2917早产婴肺㈠定义：早产儿未成熟肺称为早产婴肺（theImmatureLung）。㈡早产的原因:发生早产的原因是多方面的:1、母体因素可能起主要作用，常见如母亲在孕期患有妊高征，严重贫血及溶血性疾病，慢性消耗性疾病，营养不良及急性感染等疾病，或在妊娠后期从事重体力劳动，腹部外伤，激烈情感波动，过度疲劳及急慢性中毒等。2、子宫、胎盘、脐带及附属组织的因素中有子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。3、胎儿因素中以双胞胎为多，还有胎儿畸形也可促使早产。近来认为50%~80%的早产与绒毛膜炎有关。4、有文献报道，孕期合并症、并发症、不良孕产史、畸胎是造成早产的主要因素。2020/6/2918㈢早产婴肺的生理和病理：⑴胎龄28～36周之早产婴，尤其是体重≤1500g者，因呼吸中枢未发育成熟，易致呼吸不规则和呼吸暂停。⑵由于肺组织未发育成熟，气体交换率低，呼吸肌发育不全，膈肌和肋肌都较弱，肋骨活动差，呼吸乏力，故容易引起肺膨胀不全。⑶因肺发育差，肺泡表面活性物质不足，肺泡液清除运转功能低下，两肺充气尚不均匀，有时见两下肺内暗影。⑷早产婴因咳嗽反射弱，不易咳出气管﹑支气管内的粘液，而易产生肺不张或吸入性肺炎。⑸由于肺泡表面活性物质合成少，肺泡表面张力增加，因而容易导致肺透明膜病。⑹早产婴由于肺发育未成熟，常需要机械供氧，当正压通气、高浓度给氧达3~4周以上时可致肺损伤，并发支气管肺发育不良。2020/6/2919㈣早产婴肺的临床表现：⑴据文献报道，在我国早产儿包括小样儿的发生率占活产婴儿的5％左右，但西方国家的发生率远甚于我国，常在10%左右。⑵早产婴肺临床上均见于体重极低新生儿（1500g以下），无呼吸困难症状。无宫内窘迫史和产时窒息史，多表现为出生复苏后呼吸音低、呼吸暂停、心率缓慢或呼吸节律不整等。⑶早产婴肺并发吸入性肺炎时，可出现呼吸困难、气促和青紫，肺部听诊有粗湿啰音。⑷并发肺透明膜病时，出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟和吸气性三凹症、青紫，两肺呼吸音减低，可闻及细湿啰音，为早产婴死亡最常见的原因。体重愈低，胎龄愈小，肺透明膜病的发生率愈高，死亡率亦愈高。⑸当并发支气管肺发育不良时则表现为患婴对氧依赖及青紫缺氧。2020/6/2920㈤早产婴肺的Ｘ线表现：⑴弥漫性细颗粒状影Ｘ线表现为两肺轻度到中度的弥漫性细颗粒状影，边缘清晰，一般于随访中48小时内迅速消失。考虑与肺泡未发育成熟和肺泡间质增厚有关。⑵下肺野淡片状影或伴肺门区条索状阴影Ｘ线表现为两下肺内淡片状阴影及肺内带自肺门向外散射之条索状影，于随访中在短期内迅速吸收消失。考虑与肺泡液清除运转功能低下、延迟清除及与两下肺叶扩张差、肺充气不均有关。⑶两肺透亮度减低Ｘ线表现为两肺透亮度不同程度减低，肺纹理结构不清，无支气管充气征。考虑与呼吸中枢未发育成熟、呼吸暂停，肺充气不足有关。2020/6/2921㈥早产婴肺的并发症：⑴肺不张或吸入性肺炎：Ｘ线表现为胸片复查时两肺内中带和肺底部出现密度较淡的斑片状或片状影，边缘模糊不清，出现肺不张时病灶边缘可清晰。⑵新生儿肺透明膜病：Ｘ线表现为两肺野普遍透亮度减低，均匀的颗粒状和网状阴影，呈磨玻璃样改变，并有支气管充气征。⑶支气管肺发育不良：X线表现为两肺不同程度的磨玻璃样影、囊泡形成、线状及网状阴影。2020/6/2922㈦早产婴肺的诊断标准：符合下列几点，可诊断为早产婴肺：(1)胎龄28～36周早产儿、低体重儿，特别是体重低于1500g者及双胞胎婴儿；(2)无围产期窘迫史及产时窒息史；(3)出生复苏后无呼吸困难症状，仅表现为呼吸音低、呼吸不规则或呼吸暂停；(4)Ｘ线表现为两肺野透亮度不同程度减低，或两肺弥漫性细颗粒状影，或两下肺淡片状影伴肺门区索条状阴影；(5)经Ｘ线随访始终无支气管充气征；(6)给予间歇给氧，随访于短期内吸收消散者。2020/6/2923早产婴肺（１）女，1h，35+2W早产儿，双胞胎之大。羊水清，评分10’-10’，生后5分钟，两肺呼吸音低。2020/6/2924早产婴肺（２）女，10min，34+6周，剖宫产早产儿，双胞胎之小。羊水清，评分10’-10’。2020/6/2925早产婴肺（３）图132周早产儿，男婴，高危儿，前二胎均死亡。产后15min钟摄胸片示两肺呈弥漫性细颗粒状密度增高影，以右下肺野为著。图234周早产儿，女婴，双胞胎A。呼吸不均，产后25min钟摄胸片示左肺门部可见索条状阴影，右下肺野可见淡片状密度增高阴影。2020/6/2926新生儿羊水吸入综合征㈠定义：胎儿在胎内或出生的过程中吸入了未被胎粪污染的羊水致肺部发生炎症反应，称为羊水吸入综合征(amnioticfluidaspirationsyndrome)，也称羊水吸入性肺炎。2020/6/2927㈡发病机理：胎儿肺在宫内不含气而含有一定量的液体，且胎儿肺在宫内为无效的呼吸运动，当胎儿在分娩之前发生窒息、缺氧时可使呼吸运动增强，致羊水吸入呼吸道，羊水被吸入之后很快被肺的毛细血管吸收，而胎脂、胎毛和脱落的角化上皮细胞对肺组织引起化学性和机械性刺激产生无菌性炎症。2020/6/2928㈢新生儿羊水吸入综合征的病因：异常分娩，宫内窘迫，巨大胎儿等。2020/6/2929㈣新生儿羊水吸入综合征的临床表现：１、羊水吸入综合征大多见于剖腹产（占86.3%），以及足月儿。２、羊水吸入综合征临床上患儿有窒息或羊水吸入史，表现为出生复苏后出现呼吸困难和青紫。☆症状轻重与羊水吸入量多少有关：⑴吸入量少者，临床可无症状或气急；⑵吸入量多者，临床出现气急、吸凹等症状；⑶大量羊水吸入者亦可能胎死宫内。☆体征：存活者可有口吐泡沫，肺部听诊常有粗湿罗音。☆胎龄小、病情严重者易发生呼吸衰竭。2020/6/2930㈤新生儿羊水吸入综合征的Ｘ线表现：根据胸部Ｘ线表现程度，参照徐赛英等的标准，可将本病分为三型：（1）轻度：两肺纹理增粗，自肺门向肺野呈条索影扩散，轻度肺气肿，病变一般于2～3天内吸收。（2）中度：两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见斑片状模糊阴影，密度较淡，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高，肋间肺膨出和膈影下降。病变一般于１周内吸收。（3）重度：Ｘ线表现为斑片状融合阴影，广泛分布于双肺野，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿，可并发间质性肺气肿和气胸。病变于１周左右大部吸收。2020/6/2931㈥新生儿羊水吸入综合征的临床和X线诊断标准：（1）多见于剖腹产儿，有宫内窘迫或产时窒息史，娩出时由胎儿口、咽或气道内吸出较多量羊水，羊水中无胎粪污染史。（2）出生复苏后较早出现气急、口唇青紫、吸气性凹陷和口吐泡沫等症状，肺部听诊有粗湿啰音。（3）胸片示肺纹理增粗，轻度肺气肿；或伴有密度较淡的斑片状阴影，明显肺气肿；或以两肺内侧带和肺底部为显著的广泛小片状融合阴影，重度肺气肿。（4）病灶一般于1周内吸收，吸收后一般不遗留痕迹。2020/6/2932新生儿羊水吸入综合征（１）2020/6/29