既有康复中心调查表

1附件1既有康复中心调查表一．康复中心全称（需填所属省份或直辖市）。二．康复中心级别及当地残疾人人口情况A.级别：1.省（市/自治区）级；2.地（市/州/盟）级；3.县（市/区/旗）级。B.机构性质及运行情况：1.事业单位；2.民办公助；3.公建民营；4.其他。C.当地残疾人人口情况：1.当地总人口数；2.当地残疾人人口总数；3.残疾人人口数占当地人口总数比例％。D.不同类型残疾人人口数占当地残疾人总人口数比例：1.肢体残疾％；2.听力残疾％；3.言语残疾％；4.视力残疾％；5.智力残疾％；6.精神残疾％；7.综合残疾％；8.其他残疾％。E.当地经济发展状况1.2009年国民生产总值：万元；2.2009年人均国民生产总值：万元。三．康复中心所处地理位置及交通情况A.所处地理位置：1.城市中心；2.城乡结合部；3.乡镇或远郊区。B.周边公共交通情况：1.有公交或轨道交通站，距康复中心500m以内；2.有公交或轨道交通站，距康复中心500m至1500m以内；3.康复中心周边无公交或轨道交通站；4.其他情况。C.康复中心内停车位情况：1.停车位数；2.停车位使用情况a.基本满足停车需求；b.不能满足停车需求。3.若停车位不满足，则希望增加到。D.残疾人到中心交通方式比例：1.步行%；2.乘坐巴士等公共交通工具%；3.自驾车%。E.残疾人到中心路程长短：1.平均公里；2.最长公里。2F.残疾人来中心路途花费时间：1.平均小时；2.最长小时。四．康复中心房屋建设情况A.建成年份1.康复中心建成使用于年；2.康复中心已投入使用：a.1~2年；b.3~5年；c.6~10年；d.10年以上。B.既有房屋经济技术指标1.建设用地面积㎡；2.总建筑面积㎡；3.容积率（总建筑面积/总用地面积）%；4.建筑密度（建筑基底面积/总用地面积）%；5.绿化率（绿化景观面积/总用地面积）%；6.房屋层数：层；C.康复中心房屋独立建设情况：1.独立建设情况：a.独立建设（独门独院，自行管理）；b.合作建设（一栋楼或一个院内有两个及两个以上单位）；c.借用或租赁。2.若为合作建设请选择：a.有独立出入口；b.无独立出入口；c.康复中心位于首层或主要功能用房位于首层；d.康复中心位于楼层或主要功能用房位于楼层；e.自行管理；f.共同管理。3.若为借用或租赁请选择：a.有独立出入口；b.无独立出入口；c.康复中心位于首层或主要功能用房位于首层；d.康复中心位于楼层或主要功能用房位于楼层；e.自行管理；f.共同管理。D.室内无障碍设施配备情况（可多选）：1.坡道；2.电梯；3.走廊扶手；4.专用厕位；5.盲道；6.紧急避难间。E.卫生设施情况1.总厕位数；2.平均每床厕位数。五．康复中心使用情况（不包括儿童听力语言康复部、儿童智力康复部）A.床位情况1.总床位数；2.其中ICU病房床位数；3.床位平均使用率%；4.床位最大使用率：a.40%以下；b.40%~60%；c.60%~80%；d.80%~100%；e.床位不足。5.若床位不足，则期望增加至床；6.病患平均住院时间天；3B.平均每年接纳残疾人人次数：近三年平均值人次/年。C.平均日门诊量：1.2007年人/日；2.2008年人/日；3.2009年人/日。4.近三年平均值人/日。D.平均每年接纳各类残疾人人数占总接纳人数的比例；1.肢体残疾％；2.听力残疾％；3.言语残疾％；4.视力残疾％；5.智力残疾％；6.精神残疾％；7.综合残疾％；8.其他残疾％。六．分项功能用房建设使用情况一（康复治疗部分）A.急诊部用房1.近三年平均日急诊量人/日；2.观察病房床位数。B.门诊部用房1.功能测评室主要设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。C.医技科室用房1.主要医疗设备有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。g.；h.；i.。2.使用率较高的是：a.；b.。3.使用率较低的是：a.；b.。D.住院部用房1.房间床位形式（床位数/总床位数）a.单人间%；b.双人间%；c.三人间%；d.四人间%；e.其他%。2.住院病患亲属陪护方式：a.无人陪护％；b.家在附近，居家陪护％；c.租住周边民宅％；d.租住周边旅社或酒店％；e.租住托养中心内宿舍％；f.其他％。E.肢体康复部用房1.PT（运动治疗）主要康复设备和器械有：a.；b.；c.；4d.；e.；f.；g.；h.；i.；j.；k.；l.。2.OT（作业治疗）主要康复设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.；g.；h.；i.。3.ST（言语治疗）主要康复设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。4.理疗（物理治疗）主要康复设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.；g.；h.；i.。5.传统中医治疗主要康复设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。6.水疗室主要设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。7.其他房间主要设备和器械有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。8.使用率较高的是：a.；b.。9.使用率较低的是：a.；b.。10.季节对使用率的影响：。七．分项功能用房建设使用情况二（儿童康复部分）A.儿童听力言语康复部用房1.接受不同培训方式儿童所占比例：a.寄宿托养%；b.日间照料%。2.床位数：a.寄宿托养床；b.日间照料床。3.年接收人次：近三年平均值人次/年；4.平均康复治疗周期：天；5.单训室a.数量间；b.平均每间面积m2；c.平均儿童拥有一个单训室。6.测听室主要设施有：5a.；b.；c.。7.基本训练设施有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。8.儿童亲属陪同方式：a.无人陪护％；b.家在附近，居家陪护％；c.租住周边民宅％；d.租住周边旅社或酒店％；e.租住康复中心内宿舍％；f.其他％。B.儿童智力康复部用房1.接受不同培训方式儿童所占比例：a.寄宿托养%；b.日间照料%。2.床位数：a.寄宿托养床；b.日间照料床。3.年接收人次：近三年平均值人次/年；4.平均康复治疗周期：天；5.单训室d.数量间；e.平均每间面积m2；f.平均儿童拥有一个单训室。6.测评室主要设施有：a.；b.；c.。7.基本训练设施有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。8.儿童亲属陪同方式：g.无人陪护％；h.家在附近，居家陪护％；i.租住周边民宅％；j.租住周边旅社或酒店％；k.租住康复中心内宿舍％；l.其他％。八．分项功能用房建设使用情况三（辅具供应部分）A.辅具供应用部房1.辅具年供应量：a.2007年件（套）；b.2008年件（套）；c.2009年件（套）；d.近三年平均值件（套）/年。2.辅具展示的主要辅具类型有：6a.；b.；c.；d.；e.；f.；g.；h.；i.。3.假肢矫形器装配场地主要设施：a.；b.；c.；d.；e.；f.。九．分项功能用房建设使用情况四（教育科研及职业培训部分）A.残疾人文化教育及职业培训内容主要有：a.；b.；c.；d.；e.；f.。B.培训、教育与科研用房1.来院接受培训的学员人数：近三年平均值人次/年。2.同时在院学员人数a.平均每日在院学员人数；b.最多同时在院学员人数。3.是否承担康复科研任务a.是；b.否。C.就业训练与生产劳动用房1.就业训练种类：a.；b.；c.；d.；e.；f.。2.残疾人工场种类：a.；b.；c.；d.；e.；f.。十．分项功能用房建设使用情况五（辅助用房部分）A.行政管理用房1.康复中心工作人员总数：人；2.正式编制人员数：人；3.外聘人员数：人。B.文体活动用房主要活动设施有：1.；2.；3.；4.；5.；6.。C.生活用房1.食堂a.康复治疗残疾人食堂可供病患同时就餐；b.儿童食堂可供儿童同时就餐；c.员工食堂可供员工同时就餐。2.宿舍a.宿舍床总位数：床；b.宿舍形式：人/间；7c.宿舍是否提供给病患家属陪护使用：a）是；b）否。d.宿舍床位中供给残疾人家属的床位数为床。D.保障系统用房1.给水：a.市政供；b.自备井；c.其他方式。2.排水：a.排至市政管网；b.自行生化处理后排出；c.其他方式。3.供电：a.市政供，设变配电间；b.低压直供；c.自备发电机；d.其他方式。4.供暖：a.市政供；b.自备锅炉房；c.小型燃气热水炉；d.其他方式。5.空调：a.集中空调；b.分体空调。6.网络：a.有；b.无。7.室外厕所厕位数：。十一．康复中心室外场地情况A.交通面积㎡；B.室外停车面积㎡；C.绿化场地面积㎡。D.成人室外训练场地面积㎡；训练内容或设施：1.；2.；3.；4.；5.；6.。E.儿童室外活动场地面积㎡；活动内容或设施：1.；2.；3.；4.；5.；6.。F.其他㎡。十二．对本标准编制的建议。注：此次填写的调查表是编制《康复中心建设标准》的基础资料，填写内容的准确与否将决定本标准数据是否具有科学依据，请各填写单位认真填写本表。8附表各功能用房使用面积（房间净面积）统计表房间名称面积㎡房间名称面积㎡康复治疗部分12.营养部急诊部用房13.医疗设备科1.公用部分14.2.诊室15.其他3.抢救室住院部用房4.治疗处置室1.公用部分5.急诊监护室2.普通病房面积6.观察病房3.ICU病房面积7.其他4.值班室门诊部用房5.1.公用部分6.其他2.肢体门诊肢体康复用房3.听力门诊1.运动治疗PT4.言语门诊2.作业治疗OT5.视力门诊3.语言治疗ST6.智力门诊4.物理治疗7.精神门诊5.文体治疗8.儿童门诊6.电疗、光疗9.综合门诊7.传统中医治疗10.功能测评室8.心理康复11.康复咨询室9.综合康复12.10.康复评定13.其他11.水疗室医技科室用房12.1.药剂科室13.2.检验科室14.其他3.放射科室儿童康复部分4.功能检查儿童听力语言康复部用房5.血库1.集体教室6.手术室2.测听室7.麻醉科室3.单训室8.病理科室4.活动室9.中心供应5.儿童住宿用房10.高压氧舱6.11.透析室7.其他儿童智力康复部用房辅助用房部分91.集体教室行政管理用房2.感统训练室1.办公用房3.语言/认知训练室2.会议室4.音乐治疗室3.值班室5.生活辅导室4.档案室6.游戏活动室5.7.单训室6.其他8.测评室文体活动用房9.儿童住宿用房1.图书阅览室10.2.娱乐活动室11.其他3.体育锻炼室辅具供应部分4.辅具供应部用房5.其他1.辅具展示生活用房2.评估适配室1.康复治疗残疾人食堂3.辅具加工、维修用房2.儿童食堂4.假肢矫形器装配场地3.员工食堂5.信息咨询室4.宿舍6.社区指导5.公共浴室7.库房6.商店8.7.9.其他8.其他教育科研及职业培训部分保障系统用房培训、教育与科研用房1.锅炉房1.残疾人文化教育2.变配电室2.残疾人职业培训3.洗衣房3.管理服务人员培训教室4.总务库房4.社区康复指导教室5.汽车房5.研究室6.供氧站6.7.空调机房7.其他8.太平间就业训练与生产劳动用房9.1.就业指导10.其他2.就业训练其他用房3.残疾人工场1.4.2.5.其他3.10附件2既有托养中心调查表十三．托养中心全称（需填所属省份或直辖市）。十四．托养中心级别及当地残疾人人口情况F.级别：1.省（市/自治区）级；2.地（市/州/盟）级；3.县（市/区/旗）级。G.机构性质及运行情况：2.事业单位；2.民办公助；3.公建民营；4.其他。H.当地残疾人人口情况：4.当地总人口数；5.当地残疾人人口总数；6.残疾人人口数占当地人口总数比例％。7.智力残疾人人口数占当地人口总数比例％8.精神残疾人人口数占当地人口总数比例％I.当地经济发展状况3.2009年国民生产总值：万元；4.2009年人均国民生产总值：万元。十五．托养中心所处地理位置及交通情况G.所处地理位置：2.城市中心；2.城乡结合部；3.乡镇或远郊区。H.周边公共交通情况：5.有公交或轨道交通站，距托养中心500m以内；6.有公交或轨道交通站，距托养中心500m至1500m以内；7.托养中心周边无公交或轨道交通站；8.其他情况。I.托养中心内停车位情况：4.停车位数