2016年中国超重肥胖营养专家共识

2016年中国超重/肥胖医学营养专家共识山东省立三院内分泌科张莉背景中国健康营养调查（ChinaHealthandNutritionSurvey,CHNS）的数据显示1993年-2009年17年间，成年人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%，呈线性增长；成年人腹型肥胖的患病率从18.6%增长至37.4%，平均年增长1.1%表1证据检索——数据库和关键词检索时限：2000年1月1日至2015年9月1日语言：英语、汉语数据库：二级文献数据库：GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch一级文献数据库：Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库筛选项目：人类文献出版类型：有效性：指南、荟萃分析、系统回顾、随机对照试验、观察研究、病例报告、共识意见安全性：指南、荟萃分析、系统回顾、随机对照试验、不良反应报告、共识意见主要检索词：medicalnutritiontherapy、weightloss、weightmanagement、obesity、营养治疗、减重、体重管理、减肥、肥胖等检索词表2共识证据分级和推荐意见整合体系推荐意见A，证据级别1：单个多中心RCT研究（原始数据开源）；基于RCT的系统回顾（有同质性，原始数据开源）；大样本数据挖掘研究（原始数据开源）；荟萃分析和系统回顾推荐意见B，证据级别2a：单个RCT（原始数据不开源）；经典的基于病例对照研究的系统回顾（有同质性）；大样本队列研究（原始数据开源）推荐意见B，证据级别2b：单个病例对照研究推荐意见C，证据级别3：病例报道（低质量队列研究）；横断面研究推荐意见D，证据级别4：专家意见或评论注：RCT（随机对照试验）；A、B、C、D：（推荐意见优先级别从高到低）常用的名词1、体重指数（BMI）：目前我国成人BMI的切点为：18.5≤BMI＜24kg/m²为正常体重范围，24≤BMI＜28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。2、肥胖：脂肪的体积和（或）脂肪细胞数量的增加导致的体重增加，或体脂占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪，通常用BMI进行判定。代谢综合征时，也酌情采纳权威国际学术组织（如WHO、ADA等）推荐的相关诊断指标（如腰围，腰臀比）。3、儿童肥胖：WHO推荐以身高标准体重法对儿童肥胖进行判定，同等身高、营养良好的儿童体重为标准体重（100%），±10%标准体重的范围为正常。＞15%为超重，＞20%为轻度肥胖，＞30%为中度肥胖，＞50%为重度肥胖。4、限能量平衡膳食（calorie-restricteddiet,CRD）：一类在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式，其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求。5、低能量膳食（lowcaloriediet,LCD）：一类在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，将正常自由进食的能量减去30%～50%的膳食模式。通常需要在医生监督下进行。6、极低能量膳食（very-lowcaloriediet,VLCD）：每日摄入400～800kcal（1kcal=4.2kJ）能量，主要来自于蛋白质，而脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限制。机体处于饥饿状态，因其能引起瘦体重减少、痛风发生风险增加以及电解质平衡紊乱等不良反应并不作推荐。该方法必须在医生严格指导下进行，预防并发症的发生。7、高蛋白质膳食（highproteindiet，HPD）：每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/kg/d，但一般不超过每日总能量的30%（或2.0g/kg/d）的膳食模式。8、轻断食模式：也称间歇式断食，一类采用5＋2模式，即1周中5天相对正常进食，其他2天（非连续）则摄取平常的1/4能量（约女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。9、血糖指数（GI）：进食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2～3h内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50g葡萄糖后的相应增幅。通常定义GI≤55%为低GI食物，55%～70%为中GI食物，GI≥70%为高GI食物。三种膳食，减重推荐1.限制能量平衡膳食（CRD）：在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少30%～50%）；或在目标摄入量基础上每日减少500kcal左右；或每日供能1000～1500kcal。减轻体重，降低脂肪含量（A）。推荐意见：（1）蛋白质充足供给（1.2～1.5g/kg，或15%～20%）；使用大豆蛋白部分替代酪蛋白；B（2）脂肪供能比例20%～30%；适当增加n-3多不饱和脂肪酸的食物或补充鱼油制剂；（3）碳水化合物供能比例40%～55%；增加蔬菜、水果、燕麦等富含膳食纤维的食物，保证膳食纤维摄入量25～30g/d；严格限制简单糖（单糖、双糖）食物或饮料的摄入；（4）适当补充维生素D和钙等微量营养素；（5）营养代餐模式的CRD更有助于减重。2.高蛋白膳食模式：蛋白供能＞20%（或＞1.5g/kg）。推荐意见：（1）对于单纯肥胖以及合并高甘油三脂血症者、高胆固醇症者采用高蛋白膳食模式较正常蛋白膳食模式更有利于减轻体重以及改善血脂情况，并有利于控制减重后体重反弹。（2）合并慢性肾病患者应慎重选择高蛋白饮食。D3.轻断食膳食模式：也称间歇性断食5:2模式，即1周内5d正常进食，其他2d（非连续）则摄取平常的1/4能量（女性约500kcal/d，男性约600kcal/d）的饮食模式。推荐意见：（1）在体重控制的同时，或可通过代谢和炎症反应的改善，间接增加体重控制获益；（2）增加糖尿病、心血管疾病以及其他慢性疾病的治疗获益。两个结合，减重增效1.运动治疗运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率和总量。2013年美国关于成年人肥胖管理指南推荐：增加有氧运动（如快走）至每周150min以上（每天30min以上，每周的大多数天）；推荐更高水平的身体活动（每周200~300min），以维持体重下降及防止减重后的体重反弹（长期，1年以上）。运动治疗推荐意见：（1）推荐采用有氧运动结合抗阻抗运动的模式预防与治疗超重/肥胖；B（2）与单纯饮食或运动相比，饮食结合运动的减重效果更加显著；（3）针对儿童肥胖，采用饮食结合运动短期和长期干预均能达到减重和代谢改善的效果；（4）针对孕期体重管理，饮食或结合运动干预是有效的干预模式。2.认知-行为以及心理干预生活方式干预作为基础治疗，是一种囊括营养、运动、认知-行为及心理多方面的综合干预模式。认知-行为及心理干预是通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识体重管理、肥胖及其危害，从而做出行为改变。其中包括自我监控、控制进食、刺激控制、认知重建和放松技巧等。推荐意见：（1）认知-行为干预时间≥6月对超重/肥胖者能够达到减重效果，若同时附加体力活动和饮食行为干预，减重效果更明显；B（2）对肥胖者进行认知-行为干预和心理治疗有助于减重并维持减重效果。D综合管理，减重维持推荐意见：（1）医务人员应向减重者提供细致的减重后维持计划，如规律随访、帮助其进行高强度体力活动（如200min～300min/周，长期1年以上）、规律监测体重变化、保持低能量饮食；C（2）生活方式和行为干预措施（包括饮食控制和/或代餐、体育锻炼、保持减重小组间人员交流等）B配合药物治疗，对减少减重后的体重复重有效；（3）应适当进行减重者的心理辅导；D（4）网络干预对维持2年内减重效果有效。B两类人群，减重关注1.儿童/青少年儿童期肥胖容易伴随焦虑、自卑等心理问题，也是成人肥胖、糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。医学营养治疗主要通过培养良好的生活习惯而达到控制体重的目的。推荐意见：（1）新生儿期应尽可能采用母乳喂养，并适当延长母乳喂养时间以减少儿童期肥胖发生风险。A（2）规律进食早餐的青少年BMI值低于很少吃早餐的群体；（3）严格控制零食摄入，尤其是含糖类较高的零食以及碳酸饮料；应控制碳水化合物中高血糖指数食物的摄入；A（4）适当增加膳食纤维的摄入量；C（5）青少年肥胖与血B族维生素、维生素D、Zn、Se和Fe水平呈负相关，而与血Cu呈正相关。B2.围孕期女性母体孕前及孕期的肥胖均与孕期合并症及不良妊娠结局相关，包括妊娠期糖尿病、妊娠高血压、子痫、早产、死胎、巨大儿、过期产、剖宫产、先天畸形等；远期不良影响包括产后母体及子代肥胖，增加母婴罹患2型糖尿病、高血压及其他代谢综合征的风险。推荐意见：（1）计划怀孕的肥胖女性应减重以提高自然受孕或辅助生殖的成功率，且可降低不良妊娠结局A（2）孕前叶酸建议摄入量为400ug/d；B（3）肥胖孕妇应根据身高、体重、年龄、活动水平等进行个体化的膳食能量计划，以使体重适度增长；B（4）建议孕早期增重0.5～2.0kg，超重女性孕期增重7.0～11.5kg，肥胖女性孕期增重5.0～9.0kg;C（5）肥胖女性产后哺乳至少6个月，有利于产后体重恢复;C（6）膳食及运动干预可以帮助孕妇产后恢复到孕前体重。D两类疾病，减重管理1.多囊卵巢综合征（PCOS）在我国19~45岁的女性中PCOS的发病率约为5.6%。不同国家的研究显示PCOS患者肥胖的发生率在30%-70。系统性综述表明，与正常体重的PCOS女性相比，肥胖PCOS患者所有代谢和生殖的指标（除多毛症外），包括性激素结合球蛋白（sexhormone-bindingglobulin）下降，总睾酮、空腹血糖、空腹胰岛素增加和血脂升高。推荐意见：（1）超重/肥胖的PCOS患者减轻体重，可改善其生殖功能和代谢紊乱，对于有妊娠要求者，首先推荐其减轻体重；B（2）在减轻体重时，应以CRD为首选方案；B（3）限能量摄入基础上的高蛋白/低碳水化合物饮食（蛋白质30%、碳水化合物40%、脂30%，MHCD），和低蛋白/高碳水化合物饮食饮食（蛋白质15%、碳水化合物55%、脂肪30%，CHCD），均能降低体重和雄激素水平，前者可增加胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗；B（4）综合管理，如个体化方案、密切随访、医师监督以及社会支持，都能促进体重达标与维持。D2.超重/肥胖者合并代谢综合征推荐意见：（1）生活方式干预是代谢综合征患者减重的基础治疗，干预内容应该包括：加强体育锻炼、强化营养咨询、心理教育、心理疏导与小组支持；B（2）有效实现生活方式干预，应该建立包括医师、营养师、心理咨询师、健身教练等在内的多学科干预指导小组；B；（3）控制总能量摄入条件下，各种旨在减重的干预性膳食模式均可能有效，目前证据尚不支持哪一种膳食模式对于代谢综合征的改善特别有效；D（4）在控制总能量的前提下，在膳食中添加核桃、亚麻籽或鳄梨可能有助于代谢改善。C