常见疾病病因与治疗方法路易体痴呆

包括弥漫性路易体病（diffuseLewybodydisease）,路易体痴呆（Lewybodydementia）,Alzheimer病路易体型（LewybodyvariantofAlzheimer’sdisease）三种。有的学者认为路易体痴呆仅次于Alzheimer病而居于痴呆的第二位。路易体痴呆（DementiaofLewybodies,DLB）的图像FDG-PET脑显像可以出现AD样表现，如颞顶葡萄糖代谢减低，后扣带回及楔前叶也易受累，但是和AD的鉴别主要是：DLB常有枕叶代谢的减低，而额叶受累相对AD也较轻，（如图）病因及发病机制病因及发病机制不清。DLB家族遗传倾向很少，DLB及帕金森病患者的Lewy体由不溶性α-共核蛋白（α-synuclein）异常聚集组成。胆碱能及单胺类神经递质系统损伤，乙酰胆碱转移酶（ChAT）、壳核5-HT及去甲肾上腺素浓度显著减低；多巴胺神经元丢失和Lewy体导致神经元死亡，神经递质系统损害与DLB的认知及锥体外系运动障碍可能相关。病理病理特征是Lewy体，他是胞浆内嗜伊红圆形小体，直径3～25μm，有一个致密颗粒杂乱排列构成的约1～10nm核心；电镜检查为嗜锇颗粒混有螺旋管（helicaltube）或双螺旋丝（pairedhelicalfilaments）。Lewy体常分布于脑干黑质神经元、蓝斑、迷走神经背核、Meynert基底核和下丘脑核等处。皮层路易体主要分布在大脑边缘系统、杏仁核及旁海马区等。与Lewy体相关的痴呆中，轻度额叶萎缩，大脑皮层萎缩不朗显；Alzheimer病路易体型可见较明显颞叶中部萎缩，并有老年斑和神经原纤维缠结。路易体痴呆病变程度因人而异，患者脑内也可有Alzheimer病的病理改变，如老年斑、神经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等。四、临床表现（一）主要表现1、三组症状：进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等。以痴呆为主，帕金森病症状较轻；少数病例可相反。2、年龄：多在老年期发病，少数为中、青年患者；（二）认知功能障碍1、与Alzheimer病类似：早期记忆障碍较轻，且有波动性，认知障碍可在数周内甚至一天内有较大变化，异常与正常状态交替出现。2、注意力、记忆力及警觉性：减退，可出现失语、失用及失认。（三）DLB的帕金森病综合征肌张力增高、动作减少和运动迟缓，震颤较轻；与认知障碍同时或先后发生，在一年内帕金森病综合征和认知障碍相继出现具有诊断意义，左旋多巴治疗多无效。（四）精神症状特点为视幻觉，见于约80%病人，病人坚信不移，内容生动、完整，常为安静的人、物体和动物的具体图像，或有妄想、瞻妄和行为异常等，精神症状呈明显波动性。（五）其他肌阵挛、肌张力障碍、自主神经功能紊乱、吞咽障碍和睡眠障碍等，或经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。（六）神经安定剂及抗精神病药物非常敏感DLB与其他类型痴呆的区别要点，临床应慎重使用此类药物控制精神症状如幻觉、妄想和躁动，因易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至嗜睡、昏迷。辅助诊断1.早期脑电图多正常，少数表现为背景波幅降低，可见2~4Hz周期性放电；较多病人可见颞叶α波减少和短暂性馒波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定的参考价值。2.MRI冠状扫描有助于DLB与Alzheimer病鉴别，DLB颞叶萎缩不明显，Alzheimer病可有颞叶内侧萎缩；3、18F-dopaPET检查可发现黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET显示颞-顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低，Alzheimer病主要是颞叶和扣带国降低。诊断具有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征病人应考虑DLB可能。国际上较多使用的诊断标准包括：（1）DLB临床诊断的必备条件包括呈进行性认知功能减退，影响社会及工作能力。（2）具有下面3项中的2项：①波动性认知功能障碍，以注意和警觉障碍波动尤为明显；②反复发作的视幻觉；③同时或之后发生的帕金森综合征（3）支持DLB的诊断条件①反复跌倒②晕厥③短暂意识丧失④对神经安定剂敏感⑤其他形式幻觉。（4）不支持DLB的诊断条件提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影像学证据，或其它可能导致类似临床症状的躯体疾病。鉴别诊断（1）Alzheimer病（2）部分帕金森病（PD）晚期痴呆（3）CJD中脑黑质脱色（下），正常中脑黑质完好（上）黑质和蓝斑脱色是本病肉眼变化的特点。镜下可见该处的黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy小体形成，该小体位于胞浆内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着色浅。电镜下，该小体由细丝构成，中心细丝致密，周围则较松散。（1）Alzheimer病进行性认知功能减退，常因遗忘、虚构而使幻觉描绘含糊不清；DLB为波动性认知功能障碍，视幻觉具体生动；MRI有助于鉴别。（2）部分帕金森病（PD）患者晚期也可出现痴呆，药物治疗过程中可产生视幻觉而酷似DLB，但PD痴呆出现较晚，多于发病数年后出现，运动障碍症状突出，使用左旋多巴后运动障碍症状消失可鉴别；DLB早期都有波动性认知障碍，运动障碍表现强直、少动，但很少有静止性震颤。（3）CJD以痴呆及锥体外系受损为特征，但病情进展较快，锥体外系体征多样化，可有肌阵挛及癫癎发作，典型之脑电图改变有助于生前诊断。七、治疗无有效治疗方法，治疗原则与Alzheimer病类似。可用乙酰胆碱酯酶抑制剂，改善认知功能及行为障碍，或用神经细胞活化剂及改善脑血液循环药物等；慎用安定剂和抗精神病药物；新型抗精神病药（risperidone、olanapine、ouetiapine）治疗视幻觉效果好；选择性5-HT再摄取抑制剂如百忧解、郁乐复等治疗抑郁症状。帕金森综合征的对症治疗过程中因易加重瞻妄和幻觉，故应从小剂量起始。八、预后较差，病程5～10年，病人多死于并发症。思考题1、痴呆的定义和常见的病因是什么?2、Alzheimer病的病理和临床特征是什么?3、Alzheimer病、血管性痴呆、额颞痴呆和路易体痴呆在智能障碍上的不同特点是什么？