县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范

县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)1县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范（征求意见稿）卫生部疾病预防控制局二○○七年九月县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)2慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一类疾病，其发病率、致残率、死亡率高，健康损害极其严重，并且长期、大量地耗费社会资源，危害经济社会的持续发展。国内外实践证明，只要采取综合防治策略，结合一、二、三级预防，就可以预防慢病的发生，延缓慢病的发展、减少慢病导致的残障，提高生活质量。为全面推进慢病防治工作，保证慢病防控工作质量，提高工作效率，特制定本规范。本规范遵循三级预防的原则，适用于县级疾病预防控制机构具体实施慢病防控工作。本规范规定了每项工作任务的目标、职责、内容和方法、工作流程与步骤、技术文件、过程控制、工作频率与数量、工作考核与评价等内容。各项工作任务之间的逻辑关系如图，各项工作任务的目标如下。县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)3县级疾病预防控制工作任务和子任务逻辑关系图基础信息收集慢病发病监测数据收集数据管理及上报数据分析撰写报告危险因素监测慢病及其现场准备动员数据收集数据录入和上报干预一级预防烟草控制促进身体活动合理膳食与二级预防慢病高危人群管理早发现主要慢病三级预防患者管理主要慢病生存随访肿瘤患者工作督导健全控烟队伍媒体活动及创建无烟场所重点人群干预资料收集评估管理和指导和措施制定防治计划人群健康教育场所干预多部门合作危险因素评估危险人群识别行为干预效果评估工作制度制定流程和重点人群筛查患者登记评估和分级患者危险随访和指导患者定期管理及支持患者自我建立社区健康档案数据收集定期培训督导数据管理及上报及撰写报告数据分析报告死因监测数据收集数据管理上报数据分析及撰写报告县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)4工作任务及目标一览表工作任务工作目标1慢病及其危险因素监测通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。2主要慢病发病或/和患病监测通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。3死因监测通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。4建立社区健康档案在辖区指导社区开展居民健康档案的建立及管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。5烟草控制为政府制定控烟政策提供依据，以控制青少年吸烟、降低教师和医务人员吸烟率和创建无烟场所为重点开展干预活动。6合理膳食与促进身体活动提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。7慢病高危人群管理针对主要慢病高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生8主要慢病早发现通过早期发现和诊断病人，达到早治疗和早干预主要慢病患者的目的。9主要慢病病人管理减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。10工作督导促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)5一、慢病及其危险因素监测（一）目标通过长期、系统地收集辖区居民慢病患病及其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。（二）工作职责和任务1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定本辖区监测实施方案；2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；4．组织和落实现场调查工作；5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。6．开展数据分析与利用工作。（三）工作内容和方法1．内容：收集调查对象的社会人口学特征、健康状况、慢病主要危险因素的流行状况、主要慢病患病及卫生保健服务情况等。2．方法：采取多阶段随机抽样方法确定调查对象，根据实际情况选用集中调查或入户调查方式，进行问卷、体格测量及相关实验室检测。问卷以询问的方式进行调查。（四）工作流程和步骤1．根据上级疾病预防控制机构的监测方案和要求，制定、落实本辖区工作计划；2．完成抽样，确定调查对象；3．清点调查器材，印制调查表格，校正测量仪器；4．选择和培训调查员；5．组织开展现场调查工作；6．对现场调查工作进行全程督导检查，评价调查进度与质量，并将督导结果进行报告和反馈；7．完成调查资料的审核、整理、录入、分析、上报和总结工作。县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)6（五）技术文书1．工作依据类：各级政府或卫生行政部门文件；2．工作过程资料：工作计划及实施方案，监测工作制度和调查手册、培训及督导检查记录、报表、总结等；3．相关资料：人口信息、调查表、质量控制等资料。（六）过程质量控制从监测器材准备、调查人员培训、抽样、现场调查、数据处理等环节实施全程质量控制。主要质量控制内容如下：1．对收集的人口学基础资料进行审核，审核率应达到100％；2．每天对现场调查问卷与体格测量结果表进行认真审核。审核后项目填写错误或不完整、诊断填写不规范或逻辑错误者的比例不超过2％；对调查表质量不符合要求者，应及时组织调查核实，进行补充或更正，并及时查找原因，采取改进措施；3．根据质量控制方案的具体要求对调查对象开展重复调查，核查二次调查符合情况，二次符合率应在95%以上；4．所有调查员必须经培训考核合格后方可参加现场调查；5．严格按照调查方案进行数据资料处理，及时清理数据，现场调查完成后二周内完成数据录入，及时分析和撰写报告，并将结果报告上级疾病预防控制机构。（七）工作数量和频率1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案要求，确定监测样本量；2．监测县（区），每3年对辖区慢病及其危险因素监测1次。监测县（区）的确定，在国家疾病监测系统死因监测点的基础上，增设省级代表点；省级代表点增设原则是：以地级市为单位，每市分别抽取1个地级市城区和1个县作为监测点，由省级疾病预防控制机构负责抽取并上报；（八）工作考核和评价1．组织管理工作：以正式文件或其他书面材料为准；(1)有管理组织：成立调查领导小组和技术工作组；(2)有调查计划、督导记录和工作总结；县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)7(3)资料管理情况：调查问卷、体格测量、质量控制等各种原始资料和统计资料的存放符合档案管理要求；2．监测质量(1)调查表完整率、合格率；(2)二次调查符合率。3．数据录入情况4．上报及时性县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)8二、主要慢病发病或/和患病监测（一）目标通过长期、系统收集辖区居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。（二）工作职责和任务1．组织辖区内各级医疗卫生机构开展慢病报告工作；2．负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报；3．按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；4．开展疾病诊断核实，实施漏报调查；5．定期对慢病监测有关人员进行技术培训；6．对辖区医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；7．做好本辖区慢病监测数据的统计分析，撰写年度分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。（三）工作内容和方法收集辖区内主要慢病新发病例的个案信息。总体原则是发病登记以肿瘤、脑卒中、心急梗塞等为主；患病监测以糖尿病、高血压等为主。1．高血压、糖尿病患病监测（1）按辖区人口数和年龄结构设置社区监测点，定期开展横断面调查；（2）高血压、糖尿病诊断标准按照卫生部规定执行；（3）调查方法包括入户问卷调查、医学检查和检验；（4）采用统一调查方案，培训调查队伍，校正测量和检验仪器设备；（5）通过首诊测血压、健康筛查和健康档案等其它途径发现的高血压、糖尿病病例，则可以定期采用横断面流行学调查的方法补充或校正数据。2．脑卒中、心肌梗塞（心血管事件）监测（1）按照辖区医疗机构等级和地区分布情况设置监测点；县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)9（2）参照已经掌握的地区发病情况或平均发病水平确定监测点数量；（3）脑卒中、心肌梗塞诊断标准按照卫生部规定执行；（4）组织各监测点医院建立监测制度，搜集本院门、急诊和住院病例中发现的所有脑卒中和心肌梗塞病人进行登记报告；（5）组织辖区社区卫生服务机构对报告情况进行复核；（6）搜集辖区内所有医疗机构门、急诊统计资料。按照监测结果，结合门、急诊统计资料和人口学资料，估测辖区脑卒中和心肌梗塞发生率。3．肿瘤登记（1）在建立肿瘤登记的地区，县级疾病预防控制机构按照肿瘤登记的相关规定开展工作；（2）收集上级疾病预防控制机构和上级医疗机构肿瘤发病资料，组织社区卫生服务机构进行病例访视复核；（3）对辖区内有肿瘤诊断能力的医疗机构开展漏报调查和报告质量控制；（4）核对死因登记资料，对其中未登记发病的肿瘤病例，进行肿瘤补发病登记。（四）工作流程和步骤1．根据上级疾病预防控制机构的监测方案和要求，制定本辖区实施工作计划和方案；2．建立监测网络，定期培训报告人员；3．建立各项监测制度，包括信息交换和例会制度、培训制度、质量管理制度、档案管理制度等；4．对工作进行督导、检查和评价，并将督导结果进行报告和反馈。（五）技术文书1．工作依据类：各级政府或卫生部门文件；2．与监测管理有关的资料：工作计划及实施方案，各项工作规范和工作制度文本，以及督导检查记录、登记册、报表、总结等；3．收集的相关资料：报告卡、调查表、数据库电子信息等基础资料。如为逐级上报资料，应有原始报表。（六）过程质量控制县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范征求意见稿(2007年9月10日)101．组织专家对本辖区监测实施计划和方案进行论证；2．组织对辖区内责任监测单位和人员进行培训；3．对监测结果进行抽样复核。包括抽取一定比例的监测对象资料进行重复调查，对监测结果进行逻辑性校验等；4．对监测结果录入情况进行审核，抽取10%进行重复录入，符合率低于90%的应当再次录入；5．对监测单位操作过程的规范性进行督导检查；6．报告卡填写错误或不完整、诊断填写不规范或逻辑错误者的比例，城市不超过5％，农村不超过8%，疾病分类编码错误比例不超过3％。（七）工作数量和频率1．高血压、糖尿病患病率横断面抽样调查每5年开展1次；2．每月收集上报脑卒中、心肌梗塞监测资料，每年进行分析汇总；3．每月收集上报肿瘤监测资料，每年进行分析汇总；4．监测相关的人口学、医院门、急诊等信息资料按照监测要求及时更新。（八）工作考核和评价1．组织管理情况（以正式文件或其他书面材料为准）。(1)有管理组织：有监测工作领导小组和技术指导组，有1名业务领导抓此项工作，并按服务人口比例配备专职人员，但得不少于1名；(2)有规章制度，有计划、总结、督导及质量控制等记录；(3)监测资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料有专柜管理；(4)有定期例会和培训记录；(5)与相关机构协调工作完成情况。2．各类数据库、报表质量和上报及时率。3．数据质量控制：卡片填报的完整率、规范率、录入符合率、漏